Manejo del paciente clase III por medio de camuflaje ortodóncico

En la consulta ortodóncica acuden pacientes adultos con maloclusiones clase III, la cual debemos resolver de la mejor forma posible, es pertinente considerar el diagnóstico entre los distintos tipos antes de plantear las posibilidades terapéuticas de las clases III.

El tratamiento correctivo puede ser de tipo conservador (ortodóncico) o quirúrgico. Aunque las clases III esqueléticas graves que afectan a todo el conjunto oclusal limitan la posibilidad de tratarla por medio del tratamiento ortodóncico.^1-3

Denominamos clase III verdadera, al igual que autores como Echeverría y Moulas, que hablan de la maloclusión de carácter esquelético caracterizada por la desarmonía anteroposterior del tamaño y/o de la relación de las bases maxilar y mandibular de forma simple como un maxilar pequeño, una mandíbula grande o una combinación de ambos casos.^4-6 Para cualquier tipo de maloclusión esquelética, Profitt señala que sólo existen tres posibilidades de tratamiento: modificación del crecimiento, camuflaje de la discrepancia esquelética mediante movilización ortodóncica de los dientes y la corrección quirúrgica.⁷

Como regla general en el camuflaje ortodóncico sólo es posible en pacientes con un resalte negativo menos a 3 mm o una diferencia entre el punto A y el punto B proyectado sobre la horizontal verdadera menor a -2 mm.^{8 9} Debemos analizar cuidadosamente los riesgos y beneficios tanto en un tratamiento ortodóncico como la opción quirúrgica. Así, el camuflaje va a necesitar de un tiempo de tratamiento mayor y una cooperación más alta, pero la cirugía será más cara y puede tener un riesgo más elevado.

Es muy importante explicar al paciente los pros y contras de ambas opciones para que entienda el tratamiento y pueda decidir de una forma totalmente objetiva.¹⁰ Hogeman y Sanborn clasificaron la maloclusión clase III de una forma simple y práctica en cuatro grupos principales: maxilar normal y mandíbula en protrusión, maxilar en retrusión y mandíbula normal, maxilar y mandíbular normal y maxilar en retrusión y mandíbula en protrusión.^11,12 El método de elección dependerá de la gravedad del problema y de los cambios sagitales que todavía se pueden producir previsiblemente en el período de desarrollo terminal.

Si el problema es muy severo y no basta con la corrección ortodoncica (con o sin extracciones), se deben efectuar los preparativos pertinentes para la cirugía.¹³ El camuflaje de clase III esquelética ha sido un tema controversial por las limitaciones que éste puede tener durante la terapéutica; sin embargo, si se tiene conocimiento y se realiza un diagnóstico adecuado, se pueden alcanzar los objetivos planteados, lo cual se verá reflejado al final del tratamiento y sin necesidad de ser sometido a una cirugía que conlleve un gasto económico mayor, los riesgos propios de una anestesia general y de una intervención de cirugía maxilofacial.^14-17

Reporte del caso

Se reporta el caso clínico de una paciente de 24 años 3 meses de edad, refiere que necesita un tratamiento de ortodoncia. Radiográficamente se observa clase III esquelética, hiperdivergencia y posición de sus piezas dentales (Figura 1), en la fotografía extraoral de perfil presenta la retrusión de los labios con respecto a la línea estética de Ricketts (Figura 2).

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.

Estudios intraorales de inicio

En las fotografías tenemos las relaciones molares y caninas clases III bilateral (Figuras 3 y 4), en la de frente podemos observar el apiñamiento, el overbite y overjet están disminuidos y la línea media dental inferior desviada hacia la izquierda (Figura 5).

El paciente presenta las formas de arco cuadrada superior e inferior y apiñamiento moderado superior y severo inferior (Figuras 6 y 7).

La radiografía panorámica (Figura 8) nos muestra 28 dientes permanentes presentes, con ausencia de los terceros molares superiores e inferiores.

Tratamiento

Se realizó un camuflaje ortodóncico que consistió en las extracciones de los premolares 34 y 44, la alineación, nivelación y cierre de espacios, detallado y retención, mediante brackets prescripción Roth 0.022×0.028, tubos bondeables en 6 y 7, con Open coil de Niti y secuencia de arcos Niti 0.012, 0.014,0.016, 0.018 y 0.017×0.025 y 0.019×0.025 superior e inferior; incorporación del 13 mediante generación de espacio con resorte de niti entre 12 y 14.

Se obtuvo la clase I canina bilateral mediante arcos seccionales de niti con cadenas intramaxilares del canino inferior al primer molar inferior y uso de elásticos intermaxilares de clase II. La corrección de línea media dental inferior se obtuvo mediante la mecánica de elásticos asimétricos clase III derecho, línea media y clase II izquierdo, se obtuvo un adecuado overjet y overbite mediante el cierre de espacios de la arcada mandibular y cadenas intramaxilares. Se obtuvo la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional mediante arcos de acero 0.017×0.025 y 0.019×0.025 superior e inferior, dobleces de primer orden y estabilidad postratamiento con retenedor Hawley superior con ganchos en “C” en 6 superiores, un circunferencial inferior y un retenedor fijo de 32 a 42.

Estudios de progreso

Se observa en las fotografías intraorales la mejoría de alineación y nivelación dental y en la corrección de las relaciones caninas (Figuras 9-13).

Figura 12 — Figuras 12 y 13. Vista oclusal superior e inferior.

Figura 13 — Figuras 12 y 13. Vista oclusal superior e inferior.

Estudios finales

Vemos en la radiografía lateral de cráneo, los tejidos blandos (Figura 14), y en la fotografía un perfil armónico (Figura 15).

En sus fotografias intraorales podemos observar la clase III molar y la clase I canina bilateral (Figuras 16 y 17).

El overjet y overbite adecuado y la corrección de la línea media dental inferior (Figura 18).

En la vista oclusal podemos ver la corrección del apiñamiento moderado superior y severo inferior, así como las adecuadas formas de arco (Figuras 19 y 20).

En la radiografía panorámica, se muestra el correcto paralelismo radicular y 26 dientes permanentes presentes por realización de las extracciones de los premolares 34 y 44 (Figura 21).

Resultados

El tiempo total de tratamiento fue de un año nueve meses, se lograron los objetivos planteados con la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular de la línea media dental inferior, obteniendo clase I canina bilateral, del overbite y overjet (Figura 22).

22a — Figura 22. Comparaciones inicio y final fotografía intraoral de frente.

22b — Figura 22. Comparaciones inicio y final fotografía intraoral de frente.

A la paciente se le indicaron los retenedores Hawley superior con ganchos en “C” en 6 superiores y circunferencial inferior y retenedor fijo de 32 a 42. (Figura 23).

23a — Figura 23. Retenedores superior e inferior y de frente.

23b — Figura 23. Retenedores superior e inferior y de frente.

Discusión

Graber señala que el camuflaje ortodóncico en pacientes clase III que son casos limítrofes es una adecuada opción de tratamiento, sobre todo en pacientes adultos que pueden obtener excelentes resultados con el tratamiento ortodóncico. El método de elección dependerá de la gravedad del problema y de los cambios sagitales que todavía se pueden producir previsiblemente en el período de desarrollo terminal. Si el problema es muy severo y no basta con la corrección ortodóncica (con o sin extracciones) se deben efectuar los preparativos pertinentes para la cirugía.^10,13

En el CESO se le explicó al paciente los pros y contras de ambas opciones para que pudiera elegir el tratamiento. Se resolvió por el camuflaje, que aunque va a necesitar mayor tiempo de tratamiento y mucha cooperación, fue la mejor opción, por costo y menor riesgo.

Conclusión

Una excelente alternativa de tratamiento en pacientes clase III que son casos limítrofes y que pueden ser compensados mediante el camuflaje ortodóncico sea con extracciones de primeros premolares inferiores o sin extracciones. Se llevó al paciente a una oclusión funcionalmente estable preservando la integridad del periodonto, ofreciéndole buenos resultados estéticos.

Referencias