Estrategias para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa

Una sonrisa es la suma de muchas cualidades, tanto positivas como negativas. Los labios superior e inferior enmarcan la zona de visualización de la sonrisa, bordeando la dentición y el espacio en la cavidad oral. La forma del labio, el estilo y el arco de sonrisa, así como los corredores bucales, están asociados con la estética de la sonrisa.

Históricamente, el análisis de sonrisa ha sido tratado como una entidad separada de la cefalometría, del diagnóstico y de la planificación del tratamiento ortodóncico. Los objetivos de un tratamiento de ortodoncia son lograr una alineación dental con una función oclusal y corregir una maloclusión; sin embargo, la sonrisa debe ser otro de los objetivos a tomar en cuenta por el ortodoncista. Por lo tanto, con el correcto diagnóstico, plan de tratamiento y una buena biomecánica se puede lograr una oclusión ideal, clase I molar y canina, buenas inclinaciones, sin discrepancias entre crestas marginales, líneas medias correctas, buena sobremordida horizontal y vertical, buen torque de todos los dientes, disoclusión anterior y canina sin interferencias oclusales, un buen paralelismo radicular, armonía facial, un arco de sonrisa paralelo al labio inferior y una buena altura de sonrisa.

Las tendencias actuales de la ortodoncia ponen mayor énfasis en la estética de la sonrisa; sin embargo, pocos estudios proporcionan promedios y normas para la misma. Para lograr un buen tratamiento de ortodoncia es imprescindible evaluar la macroestética, la miniestética y la microestética.¹⁵ En este artículo se hace énfasis en la correcta colocación de brackets para lograr una excelente miniestética. Desarrollar la destreza necesaria para la colocación precisa de la aparatología ortodóncica será clave para alcanzar una bella sonrisa y una buena oclusión funcional.

Desde el punto de vista estético, Schlosser et al.¹⁷ encontraron que es preferible dejar una dentición maxilar protrusiva en su posición original o avanzarla, antes que retraer los dientes anteriores superiores.

La gente con dientes bonitos y sonrisa agradable es considerada más atractiva e inteligente, y muestra más seguridad.3,18 Para evaluar el atractivo de la cara se han introducido varias normas cefalométricas; sin embargo, se ha demostrado que la armonía facial puede existir dentro de un amplio rango de valores cefalométricos.¹⁰ Incluso es posible que un caso de ortodoncia bien tratado —en el que los registros finales satisfacen todos las criterios del American Board of Orthodontics como un tratamiento exitoso— no se produzca una sonrisa estética.¹⁶ Además, las opiniones profesionales sobre la evaluación estética de la sonrisa pueden no coincidir con la percepción y expectativas de la gente.⁸

En los últimos años, el concepto de estética facial en ortodoncia ha cambiado; resulta más agradable observar labios más voluminosos y arcadas más amplias, lo que hace que observemos perfiles ligeramente más llenos. Esto ha causado un cambio en los planes de tratamiento, en los que ahora se hacen menos extracciones y se extrae más por el perfil que por la cantidad de apiñamiento.

A mayor edad se muestra una menor cantidad de incisivos (Figura 1).¹⁹ Es por eso que la tendencia es colocar los brackets en una posición ligeramente más gingival. Además de proteger el arco de la sonrisa, esto ayudará a que la sonrisa del paciente se siga viendo joven.

Shyam et al.¹⁹ encontraron una disminución significativa de 1.5 a 2 mm en la altura de sonrisa con el aumento de edad. Del mismo modo, con la edad el grosor del labio superior también se reduce 1.5 mm tanto en reposo como en sonrisa. Ellos concluyen que mientras la persona envejece, la sonrisa se estrecha verticalmente y se amplía transversalmente.

Altura de sonrisa

La altura de sonrisa juega un papel determinante para elegir la posición vertical ideal en la colocación del bracket. Dicha altura (Figura 2) se puede clasificar de la siguiente manera:

• Baja: menos del 75% de exposición de la corona del diente.
• Media: entre 75% y 100% de exposición de la corona del diente.
• Alta: 100% de exposición de la corona y hasta 2 mm de exposición de encía.
• Gingival: más de 2 mm de exposición de encía.

Es importante tomar en cuenta que el tratamiento para mejorar la altura de sonrisa no sólo depende de la altura en la que se colocan los brackets; de acuerdo a las características del paciente será necesario contemplar diferentes tipos de tratamientos, como gingivoplastías si el problema es dentogingival, botox por hiperactividad muscular, queiloplastia cuando el labio es muy largo, miniimplantes cuando el problema es dentoalveolar o cirugía de impactación maxilar cuando el problema es esqueletal. En las sonrisas media y alta la posición vertical del bracket puede ayudar significativamente.

Arco de sonrisa

El arco de sonrisa es una curva imaginaria trazada a lo largo de los bordes incisales de los dientes superiores y el contorno interno del labio inferior. Es más acentuado en mujeres y tiende a aplanarse con la edad.

En un arco de sonrisa ideal, la curvatura de los bordes incisales maxilares es paralela a la curvatura del labio inferior al sonreír. El término consonante describe esta relación de paralelismo entre ambas curvaturas. En una sonrisa no consonante o plana, la curvatura incisal maxilar es más plana que la del labio inferior al sonreír. La relación del arco de sonrisa no se determina cuantitativamente como otros parámetros biométricos, por lo que se categoriza en consonante, no consonante o plano y arco de sonrisa invertido. La primera definición del arco de sonrisa se limitaba a la curvatura de los incisivos y caninos, porque se valoraba exclusivamente desde la visión frontal; sin embargo, la visualización del arco de sonrisa completa puede conseguirse con la visión oblicua, por lo que la definición debe incluir los premolares y los molares.

Un tratamiento ortodóntico que aplane el arco de sonrisa puede hacer que los pacientes luzcan mayores y menos atractivos. Comparando sujetos normoclusivos sin tratamiento ortodóntico con un grupo de pacientes tratados ortodónticamente, Hulsey⁷ encontró que el arco de sonrisa tenía más probabilidad de ser plano en el grupo de pacientes tratados con ortodoncia. Zachrisson²⁰ también señaló que algunas sonrisas son menos estéticas en los pacientes tras el tratamiento ortodóntico. Por último, usando la plantilla de la sonrisa desarrollada por estos autores (smile mesh) para comparar las características de la sonrisa entre los adolescentes tratados y no tratados ortodónticamente, Ackerman et al.¹ encontraron que las únicas diferencias estadísticamente significativas e importantes clínicamente eran el cambio en el arco de la sonrisa de los pacientes tratados y un aumento en la anchura intercanina maxilar. El aplanamiento del arco de sonrisa se produjo en una tercera parte de los 30 pacientes tratados y tan sólo en dos de los sujetos no tratados.

El posicionamiento de brackets exclusivamente basado en mediciones dentarias, como tradicionalmente se ha enseñado (colocación en el centro de la corona clínica), no suele ser lo más apropiado para conseguir la máxima estética. Es muy importante evaluar y visualizar la relación existente entre el arco de sonrisa y los incisivos, posicionando los brackets de manera que se extruyan los incisivos maxilares en arcos de sonrisa planos, particularmente en el sexo femenino, o mantener el arco de sonrisa cuando éste es correcto desde el comienzo del tratamiento ortodóncico. Una guía frecuente en varias técnicas para el posicionamiento del bracket del incisivo central superior es colocarlo a 4.5 mm del borde incisal, a 4 mm del bracket del incisivo lateral superior y a 5 mm de los caninos. Si esto se realiza rutinariamente, sin tener en cuenta la relación entre los bordes incisales y la curvatura del labio inferior, la posición final de los incisivos en relación al arco de sonrisa puede verse comprometida. Por lo tanto, al igual que se realizan planes de tratamiento individualizados para cada paciente, de la misma forma se debe personalizar el diseño en el posicionamiento de brackets.

El arco de la sonrisa se puede clasificar como plano, inverso y paralelo (Figura 3). El arco de la sonrisa paralelo al labio inferior es el más estético y es el que debe lograrse con una colocación adecuada de brackets.

Torque de dientes anteriores

Una de las cosas más importantes en la miniestética y para el arco de sonrisa es el torque. El paciente odia los incisivos proinclinados. Si se da mucho torque positivo a los incisivos superiores, el arco de sonrisa se aplana. Uno de los factores que afecta negativamente la sonrisa y le da un aspecto de vejez a la cara es la inclinación lingual de los incisivos superiores como resultado de una pérdida de torque.⁵ El torque de los caninos también es importante; éstos hacen que la transición hacia los premolares sea más tenue, y deben mantenerse derechos. Si se desea analizar la inclinación del incisivo superior, se debe utilizar una radiografía lateral de cráneo. Eastham⁶ menciona que un tratamiento de ortodoncia estético y bello debe dar lugar a una cara equilibrada; lograr este equilibrio requiere una planificación del tratamiento que tome en cuenta los tejidos blandos y duros. Considera que la inclinación del incisivo superior es importante para lograr un equilibrio con la cara; por lo tanto, sugiere dibujar una línea tangente a la superficie labial de la corona del incisivo superior, que deberá ser perpendicular al plano de Frankfurt (FH) (Figura 4). Según Philippe,¹¹ lo ideal es que la cara bucal de los incisivos superiores quede vertical y paralela al plano frontal de la cara.

La inclinación bucolingual que presentan los anteriores superiores es muy importante para obtener una sonrisa adecuada; las variables de torque con las que cuenta el sistema Damon permiten hacer una mejor selección del torque adecuado para cada uno de los dientes anteriores. Aunado a la posición del bracket, el torque contribuye a dejar una sonrisa agradable. (Figura 5)

Se deben tomar en consideración tres factores para la selección de torque:

1. Qué inclinación inicial tienen los dientes anteriores.
2. Qué mecánicas de tratamiento se utilizarán que puedan afectar el torque.
3. Cuál es la inclinación final con la que se quiere dejar cada diente.

Protocolo de colocación de brackets

La colocación de brackets en la posición ideal no es fácil. No sólo se debe tomar en cuenta la posición del diente, el aspecto facial y la sonrisa, que son elementos clave para poder mejorar la sonrisa del paciente. Si se desea lograr resultados excelentes, lograr un arco de sonrisa agradable, evitar interferencias oclusales y conseguir un buen asentamiento oclusal, es necesario reposicionar los brackets según las necesidades de cada caso. En 1991 se publicó un estudio en el American Journal of Orthodontics para evaluar la colocación correcta de los brackets con la técnica de alambre recto.² En ese estudio se demostró que es imposible para el operador colocar los brackets en su posición correcta por medio del cementado directo de brackets. Por esa razón es muy recomendable que la colocación se realice por el método indirecto, visualizando las alturas de bracket exactas de cada diente, evaluar crestas marginales, la inclinación de raíces y, lo más importante, evaluar el arco de sonrisa y la altura de sonrisa para determinar cuál será la altura adecuada de acuerdo a las características de sonrisa del paciente. Se recomienda iniciar por los caninos, tanto en la arcada superior como en la arcada inferior. Con la altura del bracket en caninos se determinará cual será la posición vertical de cada bracket en dientes posteriores y anteriores.

Este protocolo funciona tanto para cementado directo como para cementado indirecto de brackets. En mi consultorio hago el cementado indirecto; tengo mucho mayor control y puedo acercarme más fácilmente a la colocación ideal del bracket. Algunos autores recomiendan colocar el bracket en el centro de la corona clínica del diente; sin embargo, si se utiliza esta referencia se puede caer en el error de aplanar el arco de sonrisa, ya que las coronas clínicas pueden variar significativamente de un diente a otro. Pitts¹² recomienda una colocación muy gingival, particularmente en la zona de anteriores superiores, de canino a canino, para proteger el arco de sonrisa. Mi percepción es que si colocamos los brackets en una posición muy gingival, la higiene en la zona se ve más comprometida, el control en las rotaciones se dificulta en los dientes anteriores y el torque incluido en la ranura se puede ver afectado.

La convexidad de la superficie vestibular de la corona de un diente puede influir en la cantidad de torque preconstruida dentro del bracket. Posicionarlo muy gingival o muy oclusal puede alterar la cantidad de torque que ya esta construido en la ranura del bracket. El Dr. Dwight Damon menciona la zona verde de la superficie de la corona para colocar el bracket sin que se afecte la cantidad de torque preajustada dentro de éste. (Figura 6)

Ya con el diagnóstico y plan de tratamiento del caso, se selecciona el torque que se necesita de canino a canino, tanto de la arcada superior como de la arcada inferior, tomando en cuenta la inclinación que ya tienen, más la mecánica a utilizar.

A continuación se describe paso a paso la secuencia y protocolo para la colocación de brackets:

Se evalúa el tamaño y forma de las coronas de los dientes; en la mayoría de los casos se recomienda recontornear los bordes incisales, especialmente de canino a canino. Es común observar bordes incisales de caninos muy puntiagudos, así como bordes incisales de los incisivos rotos o desgastados. Hacer un ligero desgaste a los caninos no repercute en la disoclusión canina. Se recomienda utilizar fresas y discos de diamante, seguido de la utilización de hules para el pulido del esmalte (Figura 7). De igual forma, es importante evaluar el contorno gingival; en ocasiones la encía es fibrótica y no permite colocar el bracket en la posición adecuada, por lo que es necesario cortarla, dejando el tamaño de corona clínica ideal; esto ayudará a colocar el bracket en la posición correcta. (Figura 8)

Se utilizan retractores de carrillos adecuados (Optiview, de Ormco. Co.) (Figura 9) para tener un control de humedad adecuado. También se emplean algodones planos (Dri-Angle), para ayudar a separar los carrillos y/o la lengua. Se colocan todos los brackets desde la primera cita, de segundo molar a segundo molar en ambas arcadas, aunque los primeros alambres (0.013, 0.014, 0.016) no se insertan a los segundos molares para evitar tener emergencias y molestias innecesarias para el paciente, ya que en la zona de segundos molares el arco se sale del tubo fácilmente.

Se inicia la colocación de brackets en la arcada inferior. Los caninos son la zona de transición entre los dientes anteriores y posteriores, y son los que dan la disoclusión canina. Por esta razón, se inicia el cementado de brackets por los caninos inferiores, generalmente colocados a una al­tura de 4 mm con respecto a su borde in­cisal. Se recomienda tener la radiografía panorámica en el monitor de la computadora; esto permite visualizar la inclinación de la raíz del canino. Asimismo, se recomienda visualizar las inclinaciones con una tomografía computarizada Cone Beam (Figura 10). La ortopantomografía no es la herramienta de diagnóstico ideal para visualizar el paralelismo radicular, sobre todo en la zona de caninos, ya que puede dar inclinaciones irreales. Ya colocados los caninos inferiores, se procede a la colocación de los anteriores inferiores a 3.5 mm de altura. (Figura 11)

Posteriormente se colocan los brackets en premolares, a 3.5 mm en primeros premolares inferiores; en segundos premolares inferiores se debe tratar de colocarlos en una posición ligeramente más oclusal, a 3.25 mm; 3 mm en primeros molares inferiores y 2.5 mm en segundos molares inferiores. (Figura 12)

Para la arcada superior también se iniciará la colocación con los caninos; la altura del bracket del canino dependerá de la altura de sonrisa que muestre el paciente: entre más baja sea la altura de sonrisa, más gingival será la posición del bracket del canino. En una sonrisa muy baja se recomienda colocar la altura del bracket del canino a 5.5 mm. (Figura 13)

En altura de sonrisa baja, con los caninos superiores a 5.5 mm, la altura de los brackets en incisivos laterales superiores será de 6 mm y en incisivos centrales superiores de 6.5 mm (Fi­gura 14). En casos de mordida abierta, sin sonrisa gingival, ésta es también la altura de brackets recomendada, sólo que en estos casos la tendencia será colocar los brackets de los dientes posteriores en una posición más oclusal; con estas alturas se ayudará a cerrar la mordida, con una ligera intrusión de dientes posteriores y una extrusión de dientes anteriores.

Ya que se han colocado los anteriores superiores, se continúa con la colocación de los brackets posteriores. El primer premolar se colocará a 4.5 mm, el segundo premolar a 4 mm, el primer molar a 3.5 mm y el segundo molar a 3 mm. (Figura 15)

De acuerdo a la altura de sonrisa, en la Tabla 1 se sugieren las alturas de la posición de los brackets. Es importante recalcar que es la posición de brackets sugerida para proteger el arco y la altura de sonrisa, lo que contribuye junto con el diagnóstico y la biomecánica específica para mejorar la sonrisa del paciente. Entre más baja sea la sonrisa, más gingival deberá ser la colocación, sin pasar de la zona verde recomendada por el Dr. Dwight Damon. Cabe señalar que la arcada inferior no afectará la altura de los brackets según la altura de sonrisa; donde se deben hacer ligeros ajustes en cuanto a la posición de los brackets es en la arcada superior.

Altura de la primer sonrisa	Segundo molar	Primer molar	Segundo premolar	Primer premolar	Canino	Lateral	central
Arco Superior
Baja	3	3.5	4	4.5	5.5	6	6.5
Media	2.5	3	3.5	4	5	5.5	6
Alta	2.5	3	3.5	4	4.5	5	5.5
Gingival	2	2.5	3	3.5	4	4.5	5
Arco inferior
Baja	2.5	3	3.25	3.5	4	3.5	3.5
Media	2.5	3	3.25	3.5	4	3.5	3.5
Alta	2.5	3	3.25	3.5	4	3.5	3.5
Gingival	2.5	3	3.25	3.5	4	3.5	3.5

En el caso de la Figura 16 A se muestra un arco de sonrisa invertido; se puede observar que tan sólo ocho semanas después de haber recolocado los brackets se recuperó el arco de sonrisa; los bordes incisales se recontornearon con un disco de diamante y pulido con hules, los caninos se colocaron a 5 mm, los laterales a 5.5 mm y los centrales a 6 mm. El bracket del canino superior izquierdo se recolocó de cabeza para darle torque negativo y mejorar la inclinación del mismo. (Figura 16 B)

En la Figura 17 se muestra la altura de los brackets de dientes anteriores en un paciente de 15 años de edad, con mordida abierta y ligero apiñamiento. Diez semanas después de haber colocado los brackets, notamos cómo los dientes anteriores se alinearon y el arco de sonrisa se ha logrado.

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