En muchas ocasiones nuestros casos parecen terminados, con oclusiones ideales y excelentes; sin embargo, si hacemos una desprogramación, una manipulación mandibular o un montado de modelos en un articulador semiajustable en el paciente, podríamos detectar discrepancias importantes, tales como interferencias oclusales o contactos deflectivos, que si no son eliminadas podrían causar zonas de inestabilidad en nuestro resultado final.
Un punto de suma importancia en un tratamiento de ortodoncia es el control del torque posterior para lograr una oclusión funcional, pero a veces no hemos dejado trabajar a los arcos y brackets lo suficiente para poder brindar esa información que estos últimos tienen de fábrica; es decir que si utilizamos cualquier tipo de prescripción de torque distinta a la técnica de Edgewise (que es 0°), tales como las de Alexander, Roth, MBT, Damon, etc., todas tienen prescripciones de torque en sus brackets y tubos, por lo que debemos conocer estas prescripciones para poder dejar que los arcos de alambre en las etapas finales de tratamiento puedan conseguir este torque.
El objetivo de la presentación de este caso clínico es mostrar cómo en algunas ocasiones, cuando pareciera que ya está terminado el caso y podríamos tomar la decisión de retirar la aparatología, en realidad falta mucho camino por recorrer.
Caso clínico
Paciente femenino de 14 años de edad que presenta una maloclusión clase I con un apiñamiento de ligero a moderado. Parece un caso sin mayor complicación. (Figuras 1-3)
Se decide tratarla con un sistema de autoligado pasivo; durante la primera fase se utilizan alambres redondos de cobre-níquel-titanio (CuNiTi) 0.014 y 0.018. (Figura 4)
En la segunda etapa de tratamiento se utilizan arcos de CuNiTi 0.014×0.025 y 0.018×0.025 (Figura 5). Al momento de estar concluyendo la segunda etapa de tratamiento, parece que el caso está a punto de terminar y que la oclusión casi ha alcanzado su máxima intercuspidación (Figura 6); sin embargo, al hacer una manipulación bilateral mandibular y una prueba de carga articular, se detecta una discrepancia importante entre relación céntrica y máxima intercuspidación, y se decide hacer un montado diagnóstico para valorar las relaciones interdentales e intermaxilares. (Figura 7)
El análisis arroja como resultado una discrepancia que de primera intención pudiera parecer una falta de coordinación transversal de arcadas, ya que la arcada superior parece más ancha que la inferior, pero en realidad el problema principal es una falta de torque en el segmento posterior superior, creando una serie de contactos en las cúspides palatinas de premolares superiores y en las cúspides vestibulares de los premolares inferiores principalmente. (Figuras 8-10)
Se decide continuar el tratamiento, iniciando una tercera etapa con un arco de beta-titanio-molibdeno TMA de baja fricción 0.019×0.025. Se deja trabajar por un tiempo aproximado de 10 semanas. (Figura 11)
Una vez transcurrido este tiempo, se toma un nuevo registro en el articulador semiajustable, notando gran avance y mejoría en la coordinación interarcadas debido a la expresión del torque progresivo negativo posterior que tienen los brackets y tubos en el segmento posterior. (Figuras 12 y 13)
Ya que se han dejado trabajar los arcos de TMA durante 6 semana más, se hace una nueva valoración de oclusión y se decide retirar la aparatología. (Figura 14)
Se hace un montado para realizar el ajuste oclusal final, buscando lograr la máxima intercuspidación en relación céntrica. (Figuras 15 y 16)
Los resultados finales se observan en las Figuras 17-26.
Conclusiones
La velocidad en los tratamientos no debe anteponerse a la calidad de los resultados estéticos y funcionales. Es de suma importancia dejar que los arcos, brackets y tubos que hemos seleccionado trabajen el tiempo suficiente y necesario para tratar a nuestros pacientes. De igual manera, se deben conocer las prescripciones de torque en el sistema de brackets utilizado para obtener el máximo beneficio posible, así como tomar la mejor decisión terapéutica, ya sea dejando trabajar los arcos de alambre o aumentando los valores de torque positivo o negativo según sea el caso, doblando los alambres.
Asimismo, es muy importante detectar las discrepancias entre relación céntrica y máxima intercuspidación, ya que en muchas ocasiones la oclusión que el paciente presenta clínicamente podría no estar dentro de los parámetros de oclusión funcional, lo cual puede traer como consecuencia una situación de inestabilidad postratamiento o la aparición de signos de inestabilidad en la oclusión en un corto tiempo.