Manejo de perforación durante la elevación de seno con técnica de ventana lateral

La disminución de la altura del reborde alveolar en la zona posterior por la pérdida de los dientes complica la colocación de implantes y su futura rehabilitación. La elevación de seno es una técnica confiable y con una tasa de éxito alto; sin embargo, existen varias complicaciones, siendo la principal la perforación de la membrana sinusal (de Schneider). De acuerdo con el tamaño y ubicación de la perforación se elige el abordaje a realizar. En este artículo se presenta un caso clínico en donde al realizar una elevación de seno en paciente femenino ocurre una perforación clase II, a la cual se trata dependiendo de su ubicación y tamaño con membrana de colágeno de rápida reabsorción y colocación de xenoinjerto con aloinjerto, con la cual se obtiene un buen resultado al año postoperatorio.

Palabras claves: elevación de seno, perforación, membrana.

Tras la pérdida de dientes en la zona posterior del maxilar ocurren una serie de cambios dimensionales en el reborde, aumenta la actividad osteoclástica, la cual provoca la neumatización del seno maxilar y esto a su vez dificulta la futura rehabilitación.^1,2

Para resolver esta situación existe un abordaje denominado elevación de seno maxilar. La cual consiste en crear un acceso por el maxilar, reposicionar la membrana más apical y restablecer la altura del reborde mediante una regeneración ósea para permitir la futura colocación de implantes dentales. Dependiendo del grado de atrofia del reborde y las necesidades terapeúticas, se puede abordar con la técnica transcrestal (Summers), en la cual son necesarios los periotomos o se puede realizar la técnica de ventana lateral (Cadwel-Luc).^3,4 

Específicamente en la elevación con la técnica de ventana lateral existen diversas posibles complicaciones, las cuales se dividen en intraoperatorias, que incluyen; la perforación de la membrana sinusal, sangrado, perforación del colgajo, daño al nervio infraorbitario, daños a dientes adyacentes, desplazamiento del implante a seno maxilar o senos paranasales y obstrucción del ostium. Y las complicaciones postoperatorias, tales como edema, equimosis, molestia del paciente de medio a moderado, sangrado por nariz, congestión.⁵

Dentro de estas complicaciones la más común es la perforación de la membrana sinusal, con una incidencia que va desde un 9% hasta un 56.16%, es lo más común y resulta importante conocer el tipo de perforación y su abordaje.^6,7

El principal factor de riesgo para la perforación de la membrana es el error humano durante el procedimiento, ya sea en el momento de estar realizando osteosección para la ventana y se rasgue la membrana con la fresa, durante la desinserción de la membrana, o en la colocación del injerto óseo debido a una presión excesiva.⁵ Otros factores a considerar es el ángulo que se forma entre la pared medial y la pared lateral del seno maxilar, entre más cerrado sea este ángulo (<60º) mayor riesgo a perforar la membrana.⁸ La presencia de septos harán que el diseño de la ventana sea de una forma que mejore el acceso para la instrumentación.^9,10

Por último, el grosor de la membrana sinusal impacta en el riesgo de la perforación; cuando la membrana mide menos de 1.5 mm el riesgo de una perforación es de 41%, si el grosor está entre 1.5 y 2 mm está dentro del parámetro normal, lo cual disminuye el riesgo de perforación, y en aquellas membranas que superan el grosor de 2 mm el riesgo de perforación es nulo; sin embargo, se asocia con alguna patología, por ejemplo, con quistes, sinusitis, mucocele, entre otras.^{3, 11,12}

Una vez hecha la perforación, Fugazzoto y Vlassis¹³ presentan una clasificación como guía de tratamiento según la zona de la perforación:

Clase I: Se encuentra en cualquier parte apical de la ventana. Se debe tener cuidado de no realizar presión durante el reflejo de la membrana, ya que esto puede hacer que aumente de tamaño. El desplazamiento apical hará que se doble la membrana y cierre por sí misma, por lo tanto, no requiere un tratamiento especial.

Clase II: Se encuentra en alguna de las partes laterales de la membrana. Y esta a su vez se subdivide en:

Clase IIA: Cuando la perforación se extiende 4-5 mm más allá de la cavidad sinusal y se puede extender la osteotomía. El tratamiento consiste en continuar con la elevación normal, y colocar una membrana de colágeno.

Clase IIB: La perforación se encuentra en el límite de la cavidad sinusal, el cual impide la extensión de la osteotomía. Si se continúa con la elevación de la membrana, producirá que la perforación aumente de tamaño. El tratamiento es crear una nueva membrana con ayuda de una membrana de colágeno. La membrana se coloca dentro de la ventana con sus bordes extendiéndose al exterior y se pone el material. 

Clase III: Por lo general son preexistentes, y pueden deberse al trauma en una extracción. El tratamiento es el mismo que en la clase IIB.

El objetivo principal del tratamiento de la perforación es proveer una cobertura estable de la zona que ha sido dañada y así poder contener el material injertado.

Por otro lado, Chen¹⁴ propone una clasificación y manejo de las perforaciones según el tamaño de las mismas:

Clase I: La perforación mide menos de 2 mm, y no requiere tratamiento, ya que con la elevación de la membrana esta se doblará y sellará la perforación.

Clase II: La perforación mide de 3 a 5 mm. Libera de 5-10 mm más allá de la ventana. Una vez liberado doblar la membrana hacia el interior mientras se va elevando cuidadosamente. Ya doblado colocar el injerto óseo, este injerto compactará la membrana y causará un sellado de la perforación, permitiendo continuar normalmente con la colocación del implante.

Clase III: Mayores a 5 mm. El paciente ya no es candidato para la continuación de elevación de seno hasta que el tejido gingival se forme nuevamente. Se debe cerrar y esperar un mínimo de 3 semanas. Hace reentrada en un espesor parcial con curetas y empujando con injerto óseo. 

Clase IV: Perforaciones que se encuentran de previas perforaciones que han cicatrizado, presentan tejido suave intacto. Se trata igual que la clase III.

Clase V: Perforaciones previas que no han cicatrizado adecuadamente. Se realizará una incisión en tejido gingival a 2 mm de la entrada, remover tejido óseo y elevar membrana. Doblar el tejido conectivo hacia el interior y usar sutura reabsorbible. Al suturarlo se crean 2 espacios, que nos permitirá la colocación del injerto óseo. Esperar 3 meses y colocar implantes.

Se presenta un caso clínico donde se realizó la elevación de seno y hubo una perforación, siguiendo las clasificaciones y pautas ya mencionadas se reparó la abertura y se continuó con el tratamiento deseado.

De acuerdo con
la clasificación de perforación de Fugazzotto, en las perforaciones tipo IIA,
el clínico debe tener mucho cuidado de no presionar la perforación ya que esta puede aumentar de tamaño

Caso clínico

Paciente femenino de 63 años, acudió a consulta a la clínica de posgrado de periodoncia de UPAEP para una rehabilitación integral. Paciente sistémicamente sana. A la revisión intraoral se observó la ausencia de molares superiores derechos y el resto radicular del primer premolar superior derecho. Como diagnóstico periodontal inicial la paciente presenta gingivitis inducida por biofilm localizada (Figura 1).

Se realiza plan de tratamiento el cual incluye la extracción del resto radicular del diente 14 con colocación de implante postextracción, elevación de seno del lado derecho, con colocación de implante en una segunda intención en zona del 16, y futura colocación de prótesis de 3 unidades. 

A la exploración radiográfica se nota una neumatización del seno maxilar a nivel de molares derechos (Figura 2). En la tomografía se midió un reborde de 0.81 mm (Figura 3).

Con previa firma de consentimiento informado, se anestesió a la paciente con articaína/epinefrina en el nervio alveolar posterior derecho. Reflejo del colgajo a espesor total y se diseñó una ventana lateral de un tamaño de 10×10 mm a nivel del primer molar para la colocación de un futuro implante (Figura 4). Se hizo la osteotomía con pieza de baja velocidad y fresa de bola de diamante. Al realizar la elevación, se perforó 3 mm la membrana sinusal (Clasificación de Fugazzotto, IIa; Clasificación de Chen, Clase II), se realizó osteotomía con extensión hacia posterior y se continuó con la elevación (Figura 5).

Se usó una membrana de colágeno para formar el nuevo piso del seno maxilar (Figura 6) y se colocó xenoinjerto y aloinjerto FDBA en una proporción 50 – 50%.(Figura 7) Se cerró la ventana con una membrana de colágeno y se suturó con sutura teflón 4-0, con puntos en colchonero horizontal simple. La paciente presentó correcta cicatrización sin complicación alguna. 

Resultados 

Toma de radiografía periapical a los 6 meses postoperatorios (Figura 8) y tomografía computarizada a los 13 meses postoperatorios (Figura 9). 

En la tomografía de los 13 meses postoperatorios se puede observar una ganancia de 10.43 mm. El hueso injertado se nota con buena radiopacidad e integración con las estructuras adyacentes.

Discusión

Aunque la elevación de seno es un procedimiento predecible para alcanzar una buena altura del reborde con el fin de colocar implantes en la zona posterior del maxilar, llega a tener diferentes complicaciones siendo las perforaciones en la membrana sinusal, la más común lo cual sucedió en el presente caso clínico.¹⁵

El objetivo del tratamiento de la perforación es proveer una cobertura estable del área perforada para así poder contener el material injertado. El tamaño y posición de la perforación debe ser evaluada, y sobre esto elegir el tratamiento ideal. Pequeñas perforaciones por lo general se reparan por sí solas, sin embargo, la colocación de una membrana de colágeno es recomendable para la tranquilidad del cirujano. El conocimiento preoperatorio de la anatomía del seno maxilar reduce la incidencia de perforación por lo que la formación del profesionista es fundamental para la atención de calidad del paciente.^8,12-14 Por lo tanto, en la cirugía de esta paciente, el plan de tratamiento hizo tener conocimiento de su anatomía, y al momento de la perforación, se hicieron las observaciones y mediciones necesarias para la clasificación oportuna de la misma y tomar la decisión más adecuada para su tratamiento.

Por la alta incidencia de la perforación de la membrana, es importante conocer el protocolo a seguir para su manejo. Aunque se perfore la membrana no indica el fracaso del procedimiento.^16,17 Razón por la cual es importante conocer y contemplar todas las posibles complicaciones de una cirugía, para lograr el objetivo como en este caso clínico, de terminar el tratamiento planteado desde el inicio.

De acuerdo con la clasificación de perforación de Fugazzotto, en las perforaciones tipo IIA, el clínico debe tener mucho cuidado de no presionar la perforación ya que esta puede aumentar de tamaño. Este tipo de perforación tienen mejor pronóstico, ya que se puede extender la osteotomía y seguir su curso normal.¹² Proussaefs et al. reportan la reparación de las perforaciones con el uso de membranas de colágeno, porque estas forman un contenedor alrededor del seno y sella el acceso lateral de la ventana.¹⁸ En este caso se pudo extender la osteotomía 2 mm hacia la parte posterior para encontrar membrana sana y poder continuar con la elevación de seno sin que la perforación aumentara de tamaño.

Según un estudio de Schwartz-Arad no hay ninguna relación entre las perforaciones de membrana o alguna complicación postoperatoria y la supervivencia del implante. En contraste un estudio de Hernández sí encuentra dicha relación, la cual entre más grande sea la perforación, más comprometido queda el implante, ya que mencionan que en casos de perforaciones grandes no se observa una regeneración completa o deseada dando así un mal sitio para la colocación del implante.¹⁹ Sin embargo, después de 13 meses, se logró ver una integración del injerto, lo cual permitirá en un futuro la recepción del implante. 

Conclusión 

La perforación de membrana es la complicación más común, siendo una situación que exige al cirujano tener mucho cuidado al realizar una elevación de seno. Sin embargo, es importante que el doctor tratante, contemple la probabilidad de que suceda, y debe estar preparado para actuar de la mejor manera al momento de observar la perforación, ya que la experiencia tiene mucho que ver, junto con el conocimiento de los tratamientos.

En el presente caso clínico, una vez ocurrida la perforación, se actuó de manera adecuada, porque dese el inicio se contempló como posible complicación, por lo tanto, al realizar un plan de tratamiento, se debe ampliar el conocimiento y el manejo que permita siempre ofrecer al paciente la culminación de sus tratamientos y evitar el fracaso de los mismos.

Además, la técnica propiamente dicha, trajo el beneficio de la paciente sin complicación alguna. Se obtuvo la elevación deseada de 11 mm de la altura del reborde para la futura colocación del implante.