Desastres en implantología oral
Thomas Graber.
La implantología oral ha tenido un auge impresionante en los últimos 15 años, principalmente debido al interés económico del clínico, que ve a la implantología oral como un salvavidas económico para su profesión.
Sin embargo, la implantología no está considerada como especialidad con todo y que algunas universidades del pais la incluyan en sus progamas de postgrado como: especialidad en periodoncia e implantes, especialidad en prostodoncia e implantes, especialidad en prótesis fija removible e implantes. Sin embargo la implantología oral sí requiere de conocimientos muy amplios y complejos en cirugía, oclusión, prótesis fija y removible, periodoncia, endodoncia y odontología estética.
Debido a esta complejidad de los tratamientos con implantes el international team for implantology (ITI) estableció el concepto S. A. C. (Sencillo, avanzado y complejo) el cual tiene 3 áreas las que serían S. A. C. quirúrgico, S. A. C. protésico y S. A. C. estético.
Una vez que vemos estas clasificaciones, su conexión y su complejidad podemos decir con toda certeza que la implantología oral no es un procedimiento que se puede brindar a nuestros pacientes sin la experiencia, conocimientos y responsabilidad del clínico que en muchísimas ocasiones solo cuenta con un curso en implantología oral de fin de semana otorgado por la marca comercial que vende los implantes o, en el mejor de los casos, un diplomado impartido por docentes con dudosa preparación (los implantes dentales no son como taquetes en la pared que cualquiera puede colocar, es necesario adquirir los conocimientos y habilidades que nos den la experiencia y seguridad en lo que hacemos).
Mencionaré algunos de los resultados más comunes que en lo particular considero como desastres en implantología y que tienen su origen en una mala o muy deficiente preparación académica.
Caso 1
Paciente que se sometió a cirugía de 4 implantes para soportar prótesis fija atornillada, el implante colocado en la zona del primer premolar inferior derecho (Figura 1A). Se colocó con técnica sin colgajo (flap-less), sin guía quirúrgica, sin mapeo, sin tomografía computarizada TC. El resultado se muestra en la Figura 1B. Se comentó con el C. D. Tratante que manifiesta no saber cómo interpretar la TC ni cómo elaborar un mapeo, se llega a la siguiente evaluación: falta de conocimientos y habilidades para colocar implantes (flap-less).
Caso 2
Paciente que se presenta con dolor en la ATM refieriendo que a partir de la colocación de sus prótesis sobre implantes el dolor temporomandibular se presentó y se ha incrementado con el paso del tiempo, despues del exámen oral de rutina y toma de la de radiografía correspondiente se llega a la siguiente, conclusión: se colocó un tornillo endodóntico en el implante correspondiente al primer molar superior derecho que se supone fue colocado al no contar con el tornillo de fijación indicado por la marca de los implantes que se colocaron, rompiendo la regla de “colocar aditamento original con original”, y que despues de aflojarse ocasiona que la corona tenga movilidad teniendo mala oclusión y presente dolor; tambien la corona del implante correspondiente al segundo premolar derecho no bajó hasta la plataforma por ser cementada con cemento semiendurecido evitando así que el cemento fluya, ocasionando que la corona tenga contacto prematuro y siendo otro factor para presentar dolor en la articulación (Figura 2).
Evaluación: falta de experiencia y conocimientos, ademas de un completo desconocimientos de las consecuencias de improvisar.
Caso 3
Paciente que se presenta despues de que su tratamiento según su C.D. ya ha terminado y quejándose de que no puede comer correctamente despues de gastar tanto dinero (Figura 3).
La valoración y conclusión de este caso es bastante sencilla. Los 2 implantes inferiores y sus coronas tienen una dirección en su eje longitudinal que está dirigido al espacio correspondiente al que ocuparia el primer molar superior derecho.
Evaluación: el desconocimiento de los protocolos quirúrgicos y la falta de experiencia y habilidad se pueden considerar como los factores determinantes en el fracaso en este procedimiento.
“2 implantes para hacer oclusión con un solo molar que no existe”.
Caso 4
Paciente referido a la clínica, con molestia en la mejilla y dolor en fondo de saco a la altura del segundo premolar superior izquierdo, la molestia inició a los 2 dias despues de su cirugía para colocarle un implante dental. En su exámen de rutina se determina que existe inflamación, enrojecimiento y temperatura (indicadores de infección), se le practica una tomografía computarizada en la que se descubre la malposición del implante, (Figura 4A), que fue colocado en posición muy externa y practicamente sin soporte óseo.
Evaluación: el protocolo de colocación de implantes flap-less es una técnica que requiere de habilidad, conocimientos anatómicos, experiencia y el manejo correcto de guias quirúgicas elaboradas con la ayuda de la tomografía computarizada (Figura 4B).
Caso 5
Paciente que se presenta al consultorio para solicitar asesoría como perito, en la demanda por 5 millones de pesos por daño moral al C.D. que le realizó un tratamiento con implantes y que después de 18 meses de que se le colocaron 2 implantes en la posición que ocuparian los órganos dentales no. 12 y 22, con la intención de colocar una prótesis de 4 unidades, el paciente ha padecido durante todo este tiempo molestias como dolor constante, rinitis y mal olor en su respiración. En el exámen intraoral de rutina presenta una prótesis fija de 6 unidades que el paciente declara no haber sido lo propuesto por su dentista en un principio ya que lo que se le propuso originalmente fue una prótesis fija de 4 unidades soportada por 2 implantes. Se ordena la toma de una ortopantomografía (Figura 5A) y se descubre que uno de los implantes está colocado en una posición sumamente elevada. Su dentista le responde a la paciente, “todas las molestias que presenta son normales ya que el implante del lado derecho está dormido”.
Evaluación:se puede deducir que el C.D. que llevó a cabo este acto quirúrgico no realizó ningún estudio previo a la colocación de los implantes y simplemente se aventuró a colocarlos con técnica flap-less, tampoco consideró ni evaluó por ningun medio si existía hueso en calidad y cantidad en la zona de colocación, esto queda claro al ver en la radiografía (Figura 5A) que el implante en cuestion no tiene tornillo de cicatrización de primera intención, lo que nos da la idea clara de que al colocar el implante este nunca fue colocado en hueso, sino entre hueso y tejido blando y al irse tan profundo y atravesar el piso de la nariz el tornillo de cicatrización no se pudo colocar por la profundidad del implante y la falta de visibilidad por no haber abierto un colgajo (Figura 5B).
Conclusión: el C.D. fue demandado por el paciente por la vía civil, las razones por las que perdió el caso fueron: la falta de un expediente clínico conforme a la norma oficial nom-004-SSA3-2012 y la imposibilidad de demostrar que contaba con los estudios que lo consideraran competente para la colocación de implantes dentales.
Caso 6
Paciente que se presenta al consultorio para solicitar asesoria como perito, en la demanda por daño moral, por 2 millones de pesos. Se realiza exámen intraoral de rutina presentando una prótesis fija soportada por 3 implantes, (Figura 6) los cuales presentan movilidad severa por no tener suficiente soporte óseo, la paciente reporta dolor, mal olor, dificultad y molestia extrema al masticar los alimentos, por suaves que estos sean.
Se realizó una entrevista con el C.D. tratante donde refiere que pretendió utilizar la técnica de flap-less, acepta no tener la experiencia y que realizó el tratamiento como un mecanismo de aprendizaje, sin considerar las posibles consecuencias legales que esto le pudieran ocasionar.
Evaluación: la falta de preparación y capacitación para ser competente en la colocación de implantes dentales fue evidente en este caso, el resultado de la demanda fue una conciliación por medio de un acuerdo donde se compromete el C.D. tratante a devolver el monto del dinero que cobró y pagar los gastos para una rehabilitación total con implantes, la cual se realizó por medio de regeneración ósea (ingerto óseo autólogo) y la colocación de 4 implantes y una prótesis fija atornillada de metal-porcelana.
Caso 7
Paciente que se presenta en la clínica para solicitar una solución a sus molestias por la colocación de 2 implantes en los espacios de los órganos dentales 12 y 13, se realiza exámen de rutina donde se observa que la paciente tiene un provicional de acrílico de 6 unidades, (Figura 7A) se toma la ortopantomografía indicada (Figura 7B) mostrando un conflicto en cuanto a cuál sería el que se rehabilite. Lo que nos hace pensar si estos implantes fueron colocados por el mismo plomero que colocó estos mingitorios (Figura 7C).
Evaluación: despues de levantar un colgajo se puede observar que los implantes estan rodeados de tejido fibroso conectivo y secreción purulenta, (Figura 7D) debido a que por falta de irrigación suficiente, se sobrecalentó el hueso en el momento del fresado para realizar el lecho implantario, se podría considerar que el mal resultado en este tratamiento se debió a una muy evidente falta de conocimientos, experiencia y habilidades por parte del C.D. que realizó la colocación.
Caso 8
Paciente que se presenta con fractura bilateral de su placa acrílica montada sobre barra atornillada. Se realiza el exámen de rutina y se puede observar cómo la barra tiene un movimiento de balanceo, se ordena la ortopantomografía en la cual se pueden ver los implantes colocados sin paralelismo, lo cual no representa gran problema, el problema es que la barra simplemente no ajusta de manera pasiva sobre los implantes, esa es la razón por la cual las tenciones acumuladas al ocluir, aflojan los tornillos y hace que se pierdan como se puede observar en la Rx. (Figura 8A), de los 6 implantes superiores solo 2 tienen tornillos de fijación.
Evaluación: el desconocimiento de cómo funciona una sobredentadura por el clínico y el laboratorio dental llevan al fracaso los tratamiento:
En primer lugar: este tipo de implantes no cuentan con aditamentos para corregir la falta de paralelismo.
En segundo lugar: si se cuela una barra para sobredentadura, se debe dejar enfriar el cuele, por lo menos por 24 hrs. antes de abrirlo, para así evitar que se tuerza el metal, de esta forma es como quedará ajustada la barra de forma pasiva.
En tercer lugar: la barra tendría que haberse encerado de forma anatómica, es decir, con soportes metalicos tipo muñón para darle soporte a los dientes y que tenga más fuerza y resistencia a la masticación, evitando así las fracturas de dientes y de la placa en general (Figura 8B) .
Caso 9
El paciente se presenta para que se rehabilite su implante, se le realiza su exámen de rutina y no se puede determinar la marca de implante que se utilizó, principalmente porque, por lo que yo estoy enterado, no existen implantes con tornillos de cicatrización fabricados en cobre, bronce o latón que serían los metales de color más cercanos al color del que traía el paciente (amarillo)(Figura 9), al solicitar información con el maxilofacial que lo colocó, y así poder ver la posibilidad de comprar el aditamento más adecuado posible para la fabricación del la prótesis, la respuesta fue sorprendente para mí, solo dijo : “la rehabilitación es problema tuyo yo solo coloco implantes, no los rehabilito”.
Evaluación: se colocó el implante, nuevamente sin el mas mínimo conocimiento de los protocolos quirúrgicos, protésicos y sin guía quirúrgica.
Caso 10
Paciente que se presenta con parestecia unilateral del lado izquierdo y problemas de dolor, mal olor, y dificultad para triturar alimentos. A la altura del primer molar inferior izquierdo, en su exámen de rutina se detecta una gran bolsa periodontal y su encía en esa zona se observa enrrojecida, inflamada y purulenta, al realizar la ortopantomografía correspondiente (Figura 10), se descubre una gran destrucción ósea ocasionada por una periimplantitis severa, 2 implantes que soportan solo una corona total y que estan atravesando el conducto del nervio dental inferior, razón por la que presenta la parestecia
Evaluación: los posibles razonamientos que se proponen para justificar este tratamiento podrían ser:
Primero: ignorancia total de una planeación quirúrgica (tomografía, guía quirúrgica), protésica, de soporte de cargas, oclusión y en general falta de educación en implantología oral.
Segundo: y el más triste, cobrar 2 implantes para rehabilitar una sola pieza dental.
Conclusión
Los tratamientos con implantes dentales son una maravilla en cuanto a resultados estéticos y funcionales. No hay nada más satisfactorio que poder ver la sonrisa de un paciente que después de años de no poder reír o comer adecuadamente salga de nuestro consultorio con una sonrisa de alegría al poder morder nuevamente una manzana, esto se lo debe el paciente al tiempo de educación que nosotros como clínicos comprometidos le dediquemos a nuestra preparación académica. Para esto puedo mencionar que durante mi vida profesional no he visto una organización tan grande y tan comprometida con la educación como el ITI International team for implantology y junto con el ITI academy nos brindan la oportunidad de estar preparados en implantología oral a nivel mundial.
Solo tenemos que entender que la mision del ITI es:
“Promover y diseminar el conocimiento de todos los aspectos de la implantología oral y la regeneración tisular guiada a través de la formación y la investigación en beneficio de los pacientes”.