Estomatología pediátrica en el maltrato infantil
Dra. Hilda Ceballos Hernández
El maltrato infantil (MI) se define como toda forma de violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido, trato negligente o explotación, mientras que el niño se encuentra bajo custodia de sus padres, de un tutor, o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.
El Informe mundial sobre la Violencia y la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1999) distingue 4 tipos de maltrato infantil:
- Abuso físico
- Abuso sexual
- Abuso psicológico
- Negligencia.1
A nivel global 300 millones de niños de 2 a 4 años son víctimas de algún tipo de violencia, 6 de cada 10 infantes de 12 a 23 meses son víctimas de disciplinas violentas.
La violencia en México es un factor determinante de la deserción escolar e incluso, una causa importante de muertes infantiles. Miles de niños, niñas, y adolecentes en México, crecen en un contexto de violencia cotidiana que deja secuelas profundas e incluso termina cada año con la vida de centenares de ellos. Gran parte de esta violencia que incluye violencia física, sexual, psicológica, discriminación y abandono permanece oculta y en ocasiones es aprobada socialmente.2
Etiología
El maltrato a los niños es un fenómeno universal que no tiene límites culturales, sociales, ideológicos ni geográficos; no existe país ni comunidad que escape a él, y se presenta tanto en países industrializados como en aquellos en vías de desarrollo.3,4 Y está relacionada con desempleo, baja escolaridad, adicciones, pobreza, modelos culturales educativos, ritos satánicos, esquemas religiosos y otros.
El maltrato físico es el más común e importante, ya que puede ocasionar desde lesiones leves hasta heridas fatales. Las lesiones de los tejidos blandos como excoriaciones, laceraciones, hematomas en la cabeza y cara, y lesiones en el labio superior y el frenillo labial superior se consideran hallazgos característicos en infantes y niños pequeños gravemente maltratados5 (Tabla 1).
| Ubicación | Posible causa |
|---|---|
| Mejilla | Abofeteado (Marcas de dedos evidentes) |
| Periórbitas bilaterales | Golpe a la altura de los ojos con la mano abierta y cerrada |
| Lóbulos de la oreja | Pellizcos o jalones de esta zona |
| Labio superior, frenillo labial o piso de boca | Alimentación al niño en forma forzada o impaciente |
| Comisura labial | Amordazamiento o quemadura por cuchara caliente |
| Cuello | Estrangulación con la mano o con algún objeto |
| Brazos y hombros | Compresión al agarrar y sacudir a los niños con fuerza o violencia |
| Muñecas y tobillos | Aplicación de ataduras |
En tejidos blandos de la cavidad oral encontramos: contusiones, laceraciones o cicatrices por trauma repetitivo (Figura 1 y 2), quemaduras por comida caliente o cigarros, desgarre del frenillo labial y lingual por golpes o lesiones en piso de la boca por alimentación forzada o impaciente, equimosis, petequias o eritema en el paladar. En tejidos duros se presentan fracturas en coronas clínicas y raíces, luxaciones, avulsiones dentales, caries y necrosis pulpar.
La negligencia dental es considerada un tipo de maltrato cuando los padres no se ocupan de la salud bucal de sus hijos, permitiendo el desarrollo de infecciones y la aparición de dolor7 (Figura 3 y 4).
El estomatólogo juega cada día más un papel importante en la detección y denuncia del MI, debido al incremento de su frecuencia y a que el 65% de las lesiones que se producen en los niños como consecuencia del maltrato y abuso físico están localizadas en la cabeza cara y cuello.8,9
El estomatólogo puede ser el primer contacto con pacientes de MI, por lo que es prioritario que identifique los signos y síntomas clínicos para detectar cualquier posible sospecha de abuso y negligencia y proporcionar un tratamiento oportuno.
El estomatólogo recibe nula o mínima capacitación en la detección de los signos y síntomas que presentan los niños en el MI, la estomatología pediátrica como parte de las áreas médicas, quizá sea una de las que menos participación ha tenido en este problema, en parte por una falta e interés en el tema, pero principalmente por una falta de información del mismo.10,11
Antecedentes
El MI es un fenómeno que surge con el hombre, por lo que es tan antiguo como la humanidad.12,13
En la Biblia se relata el sacrificio de Isaac, que representa la idea de la urgencia del hombre para reivindicarse ante la omnipotencia divina de agradarlo y obedecerlo.
Los cuentos infantiles de los hermanos Grimm son testigos de la cultura al maltrato infantil.
En 1868 el patólogo Ambrosio Tardieu, profesor de medicina legal en París, realizó sus primeras observaciones de niños maltratados, al encontrar lesiones no comunes en 32 niños, 19 de los cuales fueron quemados o asfixiados. En 1946, Jhon Caffey, radiólogo pediatra, asoció hallazgos como fracturas multiples y alteraciones anormales de huesos largos con la prescencia de hematomas subdurales crónicos, inflamación de tejidos blandos, equimosis o excoriaciones en niños, estableciendo así, los primeros hallazgos clínicos que se podían asociar a casos de maltrato infantil.
Luego en 1962, Henry Kempe introdujo el término “síndrome del niño apaleado o golpeado” (battered child sydrome) y lo definió como el uso de fuerza física, no accidental, dirigida a herir o lesionar a un niño. Con ello apoyó la teoría de Caffey para quien los hallazgos clínicos en la piel, sumados a las radiografias como medio auxiliar debían asociarse con maltrato infantil.14
En 1970 en México Riojas, Manzano y Espinoza del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) describieron diversos aspectos del tema.
En 1984 En el Instituto Nacional de Pediatría (INP), Arturo Loredo Abdalá inició el estudio multidisciplinario de esta patología médico-social.
Epidemiología
No existen datos estadísticos específicos de MI, con injerencia estomatológica. En el Instituto Nacional de Pediatría, se reportó una muestra de 52 pacientes de MI, de los cuales el 54% tuvieron lesiones en cabeza, cara y boca.
Según estimaciones de la OMS, en el año 2002 sobrevinieron 31 000 defunciones consideradas como homicidio en menores de 15 años.
Las estimaciones de los casos de homicidio infantil en todo el mundo indican que el mayor riesgo recae sobre los lactantes y niños pequeños, con una tasa para el grupo de 0 a 4 años que duplica con creces las del grupo de 5 a 14.
En los países de ingresos bajos y medios, el riesgo de abuso con consecuencias mortales es 2 o 3 veces mayor que en los países de alto nivel de ingresos.
Diversos estudios realizados en todo el mundo indican también que aproximadamente un 20% de las mujeres y entre un 5% y un 10% de los varones declaran haber sido víctimas de abusos sexuales en su infancia.1
Diagnóstico
Inicia con una historia clínica completa que registre adecuadamente todas las lesiones no intencionales o accidentales, el mecanismo de la lesión que debe ser consistente con las características de la misma y con el testimonio del padre o tutor, el examen radiográfico nos permite encontrar lesiones previas como fracturas radiculares mal consolidadas, obliteración pulpar y alteraciones de los gérmenes dentarios en el 50% de los casos.
Este diagnóstico nunca se debe hacer sobre la base de un signo ya que varias enfermedades pueden ser confundidas con maltrato como por ejemplo; los moretones en el paciente con hemofilia, las fracturas múltiples en la osteogénesis imperfecta.
Signos de sospecha:
- El aspecto físico (ropa e higiene externa) (Figura 5).
- La asistencia de tratamiento generalmente es espaciada, en ocasiones días posteriores a la fecha en que fueron maltratados.
- La discrepancia entre los datos referidos por los padres y lo que se obtiene por la inspección y exploración
- Es frecuente encontrar retraso psicomotor para su edad por falta de estimulación psicológica y afectiva.15
El estomatólogo tiene alta probabilidad de identificar lesiones compatibles con MI antes que otro profesional de salud, he ahí la importancia de conocer los signos clínicos, detectarlos a tiempo, manejarlos y registrarlos de forma segura, conocer su responsabilidad tanto legal como ética, de informar a las autoridades competentes los casos de sospecha.
Prevención
El objetivo de la prevención es identificar a la brevedad posible los casos de MI para realizar estrategias que incluyan educación para la salud a nivel individual, social y comunitario con el fin de disminuir la incidencia de abuso infantil.
A nivel estomatológico, educación para la salud, aplicaciones de remineralizantes, selladores de fosetas y fisuras, flúor, remoción de lesiones cariosas, atención a traumatismos dentoalveolares, tratamientos pulpares, exodoncias, colocación de corona de diversos tipos, mantenedores de espacio y prótesis.
Ruta Crítico-Legal
El flujograma muestra la ruta legal a seguir en caso de sospecha de maltrato infantil en la Ciudad de México (Figura 6)
Conclusiones
Es importante realizar más investigaciones para generar estadísticas confiables y de esta forma generar conciencia de esta patología instituyendo nuevas y mejores estrategias de prevención.
El problema del maltrato infantil es una patología medico-social-legal, que requiere de la participación del grupo médico, en el cual el estomatólogo debe tener una preparación académica específica para evitar errores diagnósticos y proporcionar la mejor atención estomatológica.