Uso del ángulo ANB y distancias de Linder-Aronson AD1 y AD2 como prueba de tamizaje para síndrome de apnea del sueño en pacientes adolescentes. Parte 1

Luis Pablo Cruz-Hervert. División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM, México. Centro de Investigaciones Sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública, México. Ofelia Rodríguez-Anaya. Departamento de Ortodoncia de Posgrado de UNITEC, México. Diana Montoya-Guzmán. Fundación CIEO UniCIEO, Bogotá, Colombia. Yuritzin Melina Sotelo-Osuna. Facultad de Odontología, UNAM. Jaqueline Rodríguez-Chávez, Fernando Ángeles-Medina, Luis Cruz-Chávez. Departamento de Ortodoncia, Universidad Autónoma de Guadalajara
Correspondencia a: Dr. Luis Pablo Cruz-Hervert. aeoorto@gmail.com

Antecedentes 

En la década de los cincuenta, fue descrito y estudiado el concepto del síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS), y a partir de los trabajos de Guilleminault y Dement,^1,2 se despertó un interés creciente en el tema y en las implicaciones en la salud de los pacientes, incluso demostrando que estos padecimientos pueden presentarse en población pediátrica,^1-5 lo anterior resalta la importancia del estudio del SAOS incluso como un problema de salud pública.^2-8 A pesar de que el SAOS, es multifactorial y existen muchas perspectivas del tratamiento, algunos estudios han reportado que procedimientos ortodóncicos u ortopédicos pueden ayudar a mejorar la permeabilidad de las vías aéreas mediante la modificación del desarrollo o la postura de las estructuras maxilomandibulares;^9-13 lo anterior ya había sido descrito por McNamara,¹⁴ Linder-Aronson^15,16 y Moore,¹⁷ quienes habían sugerido el desarrollo de las vías aéreas como uno de los factores etiológicos de mayor impacto para el origen de las maloclusiones a nivel dental, esqueletal o ambas, incluso describieron un fenotipo clínico, es decir ciertas características clínicas de la maloclusión asociadas con las alteraciones en las vías aéreas superiores, la cual denominaron como “facie adenoidea” dado que la hipertrofia de las adenoides era su principal característica.^15,16,18,19

El diagnóstico del SAOS es complejo y requiere estudios sofisticados, en específico la polisomnografía nocturna, la cual se considera como el estándar de oro o prueba de diagnóstico confirmatorio,^1,2,4,7,20 sin embargo, la complejidad del estudio requiere personal, equipo e instalaciones especializadas para su realización. Aunado a esto, los costos de la prueba pueden ser considerados altos, lo cual puede ser prohibitivo en algunos casos, sin embargo, se han desarrollado pruebas de tamizaje para el SAOS, es decir pruebas o métodos que sugieren la presencia del SAOS pero no constituyen un elemento diagnóstico para la misma.^{6,14, 21-23} Los métodos de tamizaje incluyen una serie de métodos que van desde la aplicación de un cuestionario,^6,21 evaluaciones clínicas realizadas por un otorrinolaringólogo o un especialista en la respiración,^3,22 o incluso análisis cefalométricos sofisticados y complejos desarrollados específicamente para evaluar problemas craneofaciales estructurales asociados al SAOS, pero como se mencionó anteriormente la complejidad para su elaboración e interpretación limita su uso.^24,25 En el 2013, Katyal y colaboradores²⁶ realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis en el que estudiaron 9 mediciones cefalométricas de uso común entre los ortodontistas e identificaron las alteraciones del ángulo ANB (>5.5°), así como de las distancias AD1 (<20 mm) y AD2 (<15 mm) propuestas por Linder-Aronson,^15,16 estas fueron las únicas estadísticamente asociadas con pacientes pediátricos con SAOS. No hay antecedentes de que estas mediciones puedan ser utilizadas como prueba de tamizaje; y tener congruencia clínica con las características y campos cefalométricos alterados descritos en pacientes con SAOS.

Ante la importancia de identificar posibles pacientes con SAOS y la importancia en el campo de la odontología y específicamente en la ortodoncia, el objetivo de este estudio es identificar sí las alteraciones del ANB, AD1 y AD2 por separado o en combinación, se pueden correlacionar con la presencia de otras características clínicas asociadas a los pacientes con problemas de alteraciones de las vías aéreas superiores compatibles con un posible diagnóstico de SAOS. 

Materiales y métodos

Se realizó un análisis secundario de la información de un estudio de transversal retrospectivo. La población de estudio, fueron las radiografías laterales de pacientes con tratamiento finalizado en el Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM durante el periodo 2010-2011. La selección de la muestra fue no probabilístico por conveniencia, se analizaron expedientes finalizados completos, de los cuales se obtuvo el registro de la edad y el sexo del paciente. Se realizó un cálculo del tamaño de muestra necesario para identificar una prevalencia del 10%, con una precisión (semiamplitud) de 1%. Considerando una población infinita, con un nivel de confianza del 95% y considerando un efecto del diseño de 1.0. Mediante el programa Epidat versión 4.0. El tamaño estimado requerido fue de 147 expedientes.

Recolección de la información

De los expedientes se digitalizó la radiografía lateral de cráneo pretratamiento, en proporción 1 a 1 mediante el uso de un escáner de doble luz. La información y el trazado cefalométrico se realizaron mediante el programa JOE 32. Se trazaron los análisis de Ricketts, Jaraback, Steiner, Downs, Saussoni, y el análisis de vías aéreas de Linder-Aronson. Mediante el uso de este programa se obtuvieron los valores cefalométricos para cada paciente, los cuales fueron exportados a una hoja de cálculo, de ahí se construyó una base de datos con la información mediante el uso del programa Fox Pro. El análisis estadístico se realizó mediante el uso del paquete estadístico STATA V13.¹

Variables de estudio

Las mediciones asociadas al SAOS, fueron tener ANB ≥ 5.5° o AD1 ≤19.8 mm o AD2 ≤15 mm. De acuerdo a estas mediciones se categorizó a los pacientes de acuerdo a 2 criterios: 1) si contaban con al menos 1 de las anteriores mediciones alteradas o 2) Si contaban con al menos 2 mediciones alteradas. Estas categorías se relacionaron con otras medidas cefalométricas: 1) Vías aéreas superiores, 2) Maxilar, 3) Mandibular, 4) Relación maxilomandibular y 5) Dimensión vertical. En la tabla 1 se definen la variables cefalométricas utilizadas para el estudio (Tabla 1).

Análisis estadístico

Primero se realizó una descripción de la edad y sexo de los participantes, así como de la distribución de los valores cefalométricos usados para la construcción de la variable indicativa de SAOS con un criterio alterado y SAOS con dos criterios alterados, de las cuales se reportó la frecuencia observada de cada una de las variables.

Posteriormente se propone un análisis bivariado para cada variable de SAOS, con la finalidad de encontrar otras variables cefalométricas asociadas a las variables asociadas a SAOS, reportando las medias y sus desviaciones estándar tanto para las mediciones lineales, angulares o proporciones, de acuerdo a los siguientes campos de estudio: dimensiones de las vías aéreas, dimensiones maxilares, dimensiones mandibulares, relación de la dimensión maxilomandibular y dimensión vertical.

Resultado

Se analizaron 153 expedientes, con una edad promedio de 14.5 (±7.9) años. De los cuales 64 participantes fueron del sexo masculino lo que representó el 44.4%. En relación que define la presencia de SAOS, se observó que el 52.9% (80/151) tuvieron alterada alguna de las 3 medidas asociadas a SAOS, mientras que el 9.9% (16/151) tuvieron alterada 2 o más de las 3 mediciones asociadas al SAOS. Nos se observaron diferencias entre el sexo y la edad con relación a la presencia de uno o más criterios de SAOS afectados.

Características cefalométricas de pacientes con una medida alterada asociadas a SAOS 

Con relación a las otras variables asociadas a la medición de las vías aéreas superiores, sólo se pudo observar que las personas con al menos una medida asociada al SAOS alterada, tuvieron disminuido el porcentaje de vías aéreas, como se muestra en laTabla 2.

En la Tabla 3 se muestran las características cefalométricas maxilares, mandibulares y sagitales asociadas a la alteración de mediciones asociadas a SAOS. Dentro de las mediciones maxilares (Tabla 3), única la variable que presentó un aumento significativo (p<0.05) fue la distancia mandíbula a cráneo. Mientras que en relación a las características mandibulares, se observó una reducción en distancia Co-Gn, ángulo SNB, longitud del cuerpo mandibular, distancia mandíbula a cráneo y altura de la rama mandibular, en el grupo con alteración de medida asociada al SAOS, en comparación con quienes no tienen dicha alteración. De igual manera, se observó que todas las variables en sentido sagitales tuvieron diferencias estadísticamente significativas.

Con relación a la dimensión vertical se observaron diferencias en altura facial posterior (AFP), altura facial anterior (AFA), ángulo del plano mandibular, eje facial, altura facial total y altura facial inferior entre las personas que tuvieron alteraciones asociadas a SAOS en comparación con las que no tuvieron alteraciones, como se muestra en la Tabla 4.

Características cefalométricas de pacientes con 2 o más medidas alteradas asociadas a SAOS

En la Tabla 5, se muestra que las personas con al menos dos mediciones asociadas a SAOS, tuvieron dimensiones estadísticamente menores con relación a porcentaje de vías aéreas y Distancia PTV – Adenoides.

En la Tabla 6 se presentan las mediciones maxilares, mandibulares y sagitales. Todas las mediciones maxilares fueron menores en los pacientes con al menos 2 criterios de SAOS. En el mismo sentido la distancia Co-Gn, longitud del cuerpo mandibular y altura de la rama mandibular, fueron menores en los pacientes con al menos 2 criterios de SAOS. En contraste, no se observaron diferencias entre grupos con relación a los valores de las variables sagitales.

En la Tabla 7 se encuentran las mediciones para dimensión vertical, las variables “altura facial posterior (AFP)” y “altura facial anterior (AFA)” resultaron significativamente menores (p<0.005) en los pacientes con al menos dos criterios de SAOS.