Rehabilitación de arcada completa con carga inmediata post extracción en maxilar atrófico en pacientes con dentición terminal. Principios y procedimientos
Dr. Luis Carlos Parás Fernández. Especialista en Prótesis e Implantología Oral. Graduado Odontología Universidad Intercontinental. Posgrado University of Rochester Eastman Dental Center. Certificado por el Consejo Mexicano de Rehabilitación Oral y Maxilofacial A.C. Miembro activo del International Team of Implantology (ITI). Miembro de American Prosthodontic Society. Miembro de Academy of Osseointegration. Fellow del International College of Dentists. Fellow de Pierre Fauchard Academy. Profesor de Prostodoncia e Implantes Universidad Autónoma de Querétaro.
La rehabilitación de arcada completa en el maxilar edéntulo presenta el reto de tomar una serie de decisiones críticas para el desarrollo del tratamiento y lograr un resultado satisfactorio para el paciente, especialmente en los casos de atrofia del proceso alveolar posterior.
La remoción de los dientes remanentes en conjunto con el uso de técnicas de colocación inmediata de implantes sin injertos en los senos maxilares, ha sido ampliamente reportada en la literatura, con índices de éxito en carga inmediata iguales que los protocolos de carga diferida.1-5
El propósito de este artículo es mostrar la colocación predecible de implantes con carga inmediata en maxilar atrófico al momento de extraer los dientes remanentes en una dentición terminal. La técnica y recomendaciones en una serie de casos clínicos será expuesta y analizada.
El paciente edéntulo o quien presenta una dentición terminal sufre de dificultades para la función masticatoria, lo cual tiene un impacto en su alimentación, con las consecuencias que una mala nutrición puede tener sobre su salud. Las dificultades estéticas y fonéticas a las que se enfrentan también tienen repercusiones en su estilo de vida.
Hoy en día se puede ofrecer un protocolo que resuelva su condición de manera inmediata, con el mínimo de intervención y riesgos, con una óptima relación costo-beneficio.2,3,6
Frecuentemente nos enfrentamos a retos anatómicos que añaden complejidad al plan de tratamiento en el maxilar edéntulo que presenta una dentición terminal.
Para resolver estos casos necesitamos de un sistema de implantes que nos ofrezca:
Estabilidad primaria adecuada para poder llevar a cabo la carga inmediata, con un contacto inicial de hueso a implante elevado.
Estabilidad secundaria en un período de tiempo corto gracias a una superficie bioactiva.
Pilares protésicos que se puedan colocar inmediatamente en el momento de la instalación del implante, los cuales no requieran ser cambiados o removidos.
Pilares con diferentes grados de angulación que permitan ubicar de manera más favorable los patrones de inserción de la prótesis.
Posibilidad de colocación subcrestal del implante, sin dejar cuerdas del mismo expuestas, especialmente en casos donde se requiere colocarlos inclinados.
Una conexión protésica estable que permita un sellado biológico, reduzca al mínimo el tamaño del microgap y minimice la remodelación ósea, ya sea con pilares rectos o angulados.
Elevar la conexión de la prótesis a un nivel gingival, que permita realizar un procedimiento más cómodo para el paciente desde la toma de impresión, hasta el asentamiento pasivo de la prótesis y con un mantenimiento biológicamente estable.
Plan de tratamiento de arcada completa para maxilar edéntulo
El manejo de la rehabilitación en la zona posterior del maxilar atrófico puede seguir varias estrategias, una de ellas es la elevación parcial del piso seno maxilar con injertos óseos y la colocación inmediata o diferida de los implantes. La utilización de implantes cortos podría evitar este procedimiento de regeneración, sin embargo, en la zona posterior del maxilar se requiere una altura mínima de 6 a 7 milímetros para la colocación segura de implantes menores a 8 mm de longitud. La desventaja de estas 2 técnicas es que generalmente requieren de un protocolo de carga diferida.
Bedrosian5,9 describe 3 zonas de hueso en el maxilar edéntulo, proponiendo 4 modalidades de tratamiento para carga inmediata sin la utilización de reconstrucción con injertos óseos (Figura 1).
Hueso presente en zona I, II y III – colocación de implantes axiales.
Hueso presente en zona I y II – colocación de implantes axiales en zona I e inclinados en la zona II.
Hueso presente solamente en zona I –colocación de implantes axiales en la zona I e implantes zigomáticos en las zonas posteriores.
Ausencia de hueso en zonas I, II y III –4 implantes zigomáticos.
Caso clínico 1
Paciente femenina de 72 años, con dentición terminal que presenta hueso en zona I y II; requiere una prótesis total maxilar.
Después de evaluar el nivel óseo final necesario para el espacio protésico y que la línea de transición de la prótesis no sea visible en la zona estética, se planea para la colocación de 2 implantes axiales Titamax CM Ex de 4×13 mm en la zona I y 2 implantes inclinados Titamax CM Ex de 4×11 mm en la zona II (Figura 2).
El uso de implantes inclinados es una alternativa que ha sido extensamente documentada en los últimos años. Con una meticulosa planeación, se pueden colocar implantes posteriores inclinados verificando la dirección de la osteotomía con radiografías transoperatorias (Figura 3). La visualización directa de los senos maxilares con una corticotomía lateral del seno maxilar también es una técnica comúnmente utilizada, así como la transiluminación del seno maxilar durante la cirugía. La longitud de los implantes, especialmente en las zonas distales inclinados es de gran importancia en los procesos de carga inmediata, logrando fijación en la mayor cantidad de hueso cortical posible. Al incrementar la distancia entre implantes y la reducción del cantiléver se logra una óptima distribución biomecánica de las cargas. Al incrementar la longitud de los implantes inclinados y conectar los implantes a una supraestructura fija de arcada completa se consigue una mejor distribución de las fuerzas.6-8
El implante Titamax CM Ex permite la subinstrumentación en la zona posterior del maxilar logrando una mayor estabilidad primaria con valores de inserción comúnmente superiores a los 30 Ncm de torque. Logrando un torque promedio igual o mayor a los 30 Ncm se puede llevar a cabo la carga inmediata.
Planeación protésica
Desde la planeación y simulación digital se pueden seleccionar los pilares protésicos que serán utilizados. La selección final de los pilares protésicos se lleva a cabo clínicamente con el Kit de Selección Protésica de Neodent®. Para este tipo de rehabilitación están indicados los Mini Pilares de Neodent®, diseñados para poder cambiar la angulación de inserción de los tornillos de fijación protésica y paralelizar el patrón de inserción de la prótesis, permitiéndonos elegir el ángulo y ubicación más conveniente de emergencia de las chimeneas permitiendo que éstas se ubiquen en sitios no visibles, sin comprometer la integridad estructural de los dientes protésicos (Figura 2).
Cirugía
Después de la extracción de los dientes remanentes y la regularización del proceso alveolar a la altura planeada para el espacio protésico, se procede a la instalación de los implantes. La colocación palatinizada de los implantes axiales en zona I permite la fijación del implante a la cortical palatina y la colocación del Mini Pilar Cónico con emergencia del tornillo protésico palatino a los dientes de la prótesis (Figura 4).
La colocación subcrestal del implante inclinado antes de la colocación del Mini Pilar angulado, permite que no haya cuerdas del implante expuestas (Figura 5). La conexión Cono Morse del Sistema Neodent® ofrece una conexión rígida entre implante y pilar protésico, brindando un sellado biológico que virtualmente desaparece el micro gap, lo cual favorece la permanencia del hueso por arriba de la plataforma del implante sin presentar una remodelación significativa del hueso manteniendo su posición subcrestal.10
Los principios del platform switching; la colocación y no remoción del pilar protésico y la conexión cónica rígida que minimiza el microgap, son llevados a cabo con el Sistema CM y Mini Pilar de Neodent®.
Una vez suturados los tejidos se procede a la toma de impresión utilizando transfer de cubeta abierta para Mini Pilar y conectándolos entre sí de manera rígida con acrílico de alta resistencia (Figura 7). En el laboratorio se procede a la fabricación de una prótesis transicional de arcada completa de acrílico termocurado. La prótesis se atornilla dentro de las primeras 72 horas después de la extracción y colocación de los implantes, siguiendo el protocolo de carga inmediata. Se ajusta la oclusión y se dan indicaciones de cuidados postoperatorios.
Prótesis final
Después de cuatro meses se removió la prótesis transicional, para proceder al protocolo de toma de impresión, descrito anteriormente, para la fabricación de la prótesis hibrida. Para la fabricación de la barra metálica se utiliza el sistema de ajuste pasivo descrito por Neodent®, que permite colar una barra de arco completo y cementarla de manera pasiva sobre los cilindros de titanio que serán los que entren en contacto con los Mini Pilares.
A continuación, se observa la prótesis híbrida con barra realizada con el sistema de cementación pasiva de Neodent®, la cual fue insertada a los 6 meses de uso de la prótesis transicional (Figura 9). Los niveles óseos alrededor de los implantes axiales e inclinados fueron valorados radiográficamente con radiografías periapicales de planos paralelos (Figura 10).
Caso clínico 2
En el segundo caso clínico se muestra a un paciente masculino de 75 años de edad con una dentición terminal en el maxilar superior, que presenta adecuado hueso en la zona I – II y ambos senos maxilares neumatizados. Los pocos dientes remanentes restaurables de la arcada no resultan estratégicos y el paciente decide optar por el plan de tratamiento de protocolo de arcada completa con colocación de implantes postextracción y carga inmediata con prótesis fija atornillada sobre implantes. Para la planeación de este caso se decidió utilizar Implantes Grand Morse™, la nueva generación de implantes de Neodent®. (Figura 13)
Para el protocolo de diagnóstico, se requiere de radiografías iniciales, CBCT con planeación virtual y evaluación de espacio protésico con exposición de la zona estética. Dadas las condiciones adecuadas de volumen y densidad ósea se planeó la colocación de 4 implantes Helix™ Neodent®, 2 inclinados a 20° en zona II con emergencia a la altura de los primeros molares superiores y 2 rectos en zona I con emergencia palatina a los incisivos laterales superiores (Figura 14).
Se siguió el mismo protocolo de extracción y regularización del proceso alveolar antes de la instalación de los implantes. En este caso se observa una menor neumatización del seno maxilar a la altura de los premolares, con un mínimo grosor de reborde alveolar en la zona de los primeros molares. La colocación de los implantes distales inclinados siguiendo la dirección de las corticales de los senos maxilares resultó en una inclinación entre 15° y 20°. La estabilidad primaria alcanzada superior a los 40 Ncm, permitió la instalación de los Mini Pilares con un protocolo de carga inmediata (Figura 15).
En este caso, se colocaron Mini Pilares rectos en los implantes anteriores y de 17° en los implantes distales angulados (Figura 16).
La conexión Grand Morse™ simplifica la selección del pilar; logrando una posición correcta gracias a su index protésico que permite un mejor asentamiento del pilar (Figura 17). Esta nueva conexión protésica fue diseñada para simplificar y resolver el 93% de los casos con una misma llave digital, denominada Llave Neo (Figura 18-20).
El protocolo de toma impresión y fabricación de la prótesis transicional se realizó siguiendo los procedimientos antes descritos. La colocación de los implantes inclinados resultó en la emergencia de los tornillos protésicos a nivel de los primeros molares superiores, con un acceso palatino permitiendo mantener la integridad estructural de los dientes protésicos (Figura 21).
Conclusión
La reducción del tiempo de tratamiento representa un desafío importante para los odontólogos. El Sistema Grand Morse™ de Neodent® ofrece un portafolio innovador de implantes para optimizar la estabilidad primaria y la predictibilidad en protocolos inmediatos en todos los tipos de hueso.
Este protocolo permite llevar a los pacientes que tienen necesidad de una rehabilitación de arcada completa de principio a fin en una sola etapa quirúrgica con instalación de carga inmediata de una prótesis estética y funcional. Este tratamiento tiene elevadas tasas de éxito cuando se realiza con un entrenamiento adecuado, utilizando implantes que incorporan diseño y tecnología de vanguardia. La optima relación costo- beneficio, no solo en costo económico sino también en tiempo y número de intervenciones a las que se tiene que someter el paciente, hacen que estos protocolos tengan una amplia aceptación y satisfacción del paciente.