Una nueva alternativa para mejorar la calidad ósea especialmente en hueso tipo III y IV, con una técnica llamada oseodensificación. Revisión de la literatura y presentación de casos clínicos
César Itzcóatl García Abúndez. Cirujano Maxilofacial egresado del Centro Médico Nacional “La Raza”. Jessica Sofía Uribe Cortés. Cirujana Dentista egresada de la Universidad Autonoma Metropolitana.
La densidad ósea ha sido ya estipulada como uno de los factores determinantes en la oseointegración de implantes; reflejada como la calidad y cantidad de estructura histológica de hueso en la interfaz del implante.2 Diversos estudios cualitativos han demostrado la menor densidad ósea en maxila en comparacion con mandíbula, incluso en el sector anterior o premaxila, existen defectos en reloj de arena o cortical vestibular extremadamente delgadas menores a 0.5 mm. Esto provoca una mayor pérdida ósea crestal e incidensia de fracasos de implantes por sobrecarga.1
Los diseños convencionales de fresas para implantes están hechos para excavar hueso y crear un espacio para la colocación de implantes, cortan eficazmente el hueso, pero normalmente no producen una osteotomía circunferencial precisa, en estas circunstancias, el torque del implante se reduce, lo que conduce a una estabilidad primaria pobre.2
Además, las osteotomías con brocas convencionales en lugares estrechos de hueso, pueden producir dehiscencias bucal y lingual, lo que también reduce la estabilidad primaria y requiere de un procedimiento de injerto óseo adicional, aumentando los costos y tiempos de cicatrización.5
El uso de osteotomos en hueso de baja densidad, puede conducir a la fractura de la trabécula ósea y esta técnica no mejora la densidad ósea periimplantaria, ni la estabilidad del implante.3
Antecedentes
La oseodensificación es una técnica sin extracción de hueso, desarrollada por Huwais en el 2013, y se hizo posible con fresas especialmente diseñadas para aumentar la densidad ósea, a medida que expanden una osteotomía.3 Con las nuevas fresas en dirección invertida no cortante (modo oseodensificante), y abundante irrigación, se forma una densa capa compactada de tejido óseo, a lo largo de las paredes y la base de la osteotomía.3
Mientras que las brocas estándar pueden extraer tanto hueso que permiten que las tensiones en el hueso realmente alcancen o superen el umbral de microdestrucción ósea; como consecuencia una unidad de remodelación ósea que necesita más de 3 meses para reparar el área dañada.
A diferencia de las tecnologías tradicionales de perforación ósea, la oseodensificación no excava el tejido óseo.4
La oseodensificación se logra aprovechando las propiedades del hueso, como su plasticidad, la variación de sus propiedades estructurales según su ubicación (inhomogéneo), así como su la variabilidad de sus propiedades biomecánicas en función de la dirección en la cual se aplica la fuerza (anisotropía).
¿Qué puedes lograr con las brocas oseodensificadoras?
Oseodensificar, expansión ósea y elevación de seno maxilar.
Al realizar osteotomías con cualquier sistema de brocas de implantes, las brocas estan diseñadas para cortar y retirar hueso, permitiendo alojar un implante; en estos defectos es fácil tener dehiscencias de la estructura ósea, dejando cuerdas expuestas es más difícil lograr el crecimiento óseo sobre el titanio expuesto, retardando los proceso de cicatrización.
La pregunta que se hizo el Dr. Salah Huwais es ¿Por qué extraer hueso en sitios donde sabemos que es muy pobre en calidad y cantidad?
La resolución a esta problemática resultó en el diseño novedoso de una broca con mayor número de aspas, y estrías con un gran ángulo de inclinación negativo, que funcionan como bordes no cortantes,2 que al utilizarlas en un modo reversa, con abundante irrigación (1200 rpm) y una técnica de entrada-salida, tuvo un efecto que, contrario a brocas convencionales que extraen el tejido óseo, ejercen un acción opuesta, en la que el tejido óseo se compacta y autoinjerta de forma simultánea, expandiéndose en diversas direcciones a partir de la osteotomía, proporcionando así una conexión estructural y funcional directa entre el hueso vivo y la superficie del implante, considerado un requisito previo para la carga del implante y el éxito clínico a largo plazo.2 Además de innovar en procedimientos como elevación de seno maxilar, gracias a sus cualidades atraumáticas que permiten introducirla en la membrana hasta 3 mm sin dañarla, con una curva de aprendizaje corta y menor riesgo de ruptura que con el uso de osteótomos.
Evidencia histológica
En la revista de Quintessence publicada en 2016, por el autor Huwais, realizó un estudio en tibias porcinas, un total de 72 osteotomías, se utilizaron 3 técnicas de preparación (Figura 1-3).2
Figura 1. La primer preparación fue broca de extracción de hueso (broca estándar), con un diseño de fresas cónica y acanalada, y la segunda y tercera con broca versah, de lado izquierdo se nota un corte no tan nítido, la segunda imagen se ralizó ostetomía con brocas versah, modo corte, se aprecia un corte más nítido, la última imagen con broca versah en sentido antihorario modo oseodensificante, se aprecia un área volcánica en las paredes de la osteotomía asi como hueso autoinjertado en el ápice
Figura 2. Se realiza un microtac del mismo espécimen, antes de la colocación de implantes, se logra ver, de izquierda a derecha, la osteotomía con una broca convencional, un área no tan densa en la periferia del corte, la segunda imagen de en medio, en modo corte (sentido horario), un corte nítido, así como mayor densidad en la periferia de la osteotomía, en la última imagen se logra apreciar una cortical de 0.1 a 0.3 mm en toda la periferia de la osteotomía, en los cortes coronales superiores se logra ver en el ápice de la osteotomía una mayor densidad de 0.5 a 1 mm. A pesar de que los diámetros de las brocas eran mayores (4.8 a 5.8 mm), con las que se realizaron las osteotomías marca versah, vs. borcas tradisionales de (4.2 y 5.2 mm) los diámetros de las fresas oseodensificadoras eran 0.5 mm más pequeñas que las de perforación estándar. Esto demuestra la recuperación elastica del hueso.
Figura 3. Cortes histológicos del mismo espécimen, de izquierda a derecha se aprecia en la cuerda del implante menor cantidad de hueso que en la cuerda del implante con broca convencional, en la imagen de en medio broca versah modo corte (sentido horario) se aprecia mayor hueso en contacto con la rosca del implante, en la última imagen en sentido antihorario (modo oseodensificante), se aprecia en toda la rosca del implante hueso, ocupando hasta en un 30% mas hueso que con una broca convencional.
En este estudio, se llegó a la conclusión de que la técnica de oseodensificación aumenta la estabilidad primaria, la densidad mineral ósea y el porcentaje de hueso en la superficie del implante, en comparación con la perforación estándar. Al conservar el hueso, se planteó la hipótesis de que el proceso de curación se acelera debido a la matriz ósea, las células y productos bioquímicos que se mantienen in si tu se autoinjertan a lo largo de la superficie de la osteotomía.
Caso clínico I
Paciente femenino de 50 años, con ausencia de OD 22, con una cresta ósea de 2 mm, fue sometida a colocación de implante por otro cirujano, el cual refiere se perdió por causas desconocidas, por lo que el cirujano somete a retiro de implante más colocación de injerto de origen desconocido. A pesar de realizar regeneración ósea, se logra ver un defecto importante en la cortical vestibular (Figura 4).
Se solicita radiografía periapical digital y se mide hueso horizontal entre diente y diente arrojando una medida de 5.6, se aprecia la pérdida de hueso en incisivo central, se explica a la paciente de la posibilidad de retirarlo.
Plan de tratamiento
Fresar con el sistema de fresas versah, protocolo + 1 colocando implante 3.0×10 mm ADIN, injerto hueso nova bone, y colocación de membrana osteo biol.
Descripción de cirugía
Se realiza cirugía bajo anestesia local lidocaína al 2% con epinefrina 1/100000, se diseña colgajo mucoperióstico respetando las papilas, se mide cresta ósea de 2 mm, se logra ver defecto en reloj de arena (Figura 6). Se inicia protocolo +1 de expansión ósea con sistema de fresas Versah, iniciando con fresa de lanza a 1200 RPM, y prosiguiendo a la secuencia de fresas 1825, con abundante irrigación en modo oseodensificante (sentido antihorario). Se logra ver en (Figura 7), corte nítido, con efecto de ensanchamiento alveolar a 3 mm, hueso en todas las paredes de la osteotomía, se colocó implante ADIN 3.0×10 mm, (Figura 8). 2 mese despúes se coloca pilar de cicatrización (Figura 9).
Figura 9. Imagen postoperatoria 2 meses de evolución, se aprecia el ensanchamiento de la cresta.
Análisis
Con la oseodensificación una de las principales ventajas en comparación con los expansores roscados, es la ausencia de microfracturas de la estructura ósea (Figura 8), al evitar estas microfracturas, los tiempos de cicatrización son más cortos. El efecto de las fresas es autoinjertar el hueso en las paredes y en su base, logrando torques de 35 Ncm, incluso llegar a los 50 Ncm; otorgando un pronóstico favorable, obteniendo una mejoría inclusive macroscópica en el contorno de la cortical vestibular Figura 4 y Figura 9, efecto de la expansión e injerto óseo.
Caso clínico II elevación de seno maxilar con técnica de oseodensificación
Presentamos 3 casos clínicos:
El primer caso con ausencia de OD 25, de más de 15 años de evolución, con una altura del seno de 8 mm. El segundo caso es una pérdida de OD 25, de 20 años de evolución, con altura de seno de 5 mm, en el tercer caso se aprecia ausencia del primer molar superior de 5 años de evolución, con una altura del seno 6.8 mm, se descarta enfermedades del seno maxilar, se toman estudios radiográficos con radiovisiografo para medir alturas del seno. En el segundo caso se pidió tomografía. Se utiliza el programa Nobel Clinician para medir altura, anchura, así como medir la densidad ósea, unidades hounsfield de 119, clasificando el hueso tipo D5 según Misch.1
Figura 10. Rx postoperatoria 2 meses de evolución, se aprecia totalmente osteointegrado el implante.
Se realizan protocolos para la colocación de implantes. En los 3 casos se colocaron implantes marca ADIN, primer caso de 4.2×11.5 mm, segundo caso 4.2×10 mm, tercer caso 5.0×10 mm, todos por vía crestal. En el primer caso (cresta de 8 mm) y tercer caso (cresta de 6.8 mm) no se ocupó biomaterial, con la técnica de oseodensificación se autoinjerto el hueso en el ápice del implante elevando la membrana a 3 mm y en el segundo caso cresta de 5 mm, se elevó la membrana por vía crestal, con protocolo de fresado, se colocó injerto novabone dental putty en piso, elevando la membrana 11 mm, colocando implante 4.2×10 mm. A continuación fotografías del caso (Figuras 13-26).
Figura 17. Se inicia secuencia de fresado protocolo + 1, la fresa cuenta con líneas laser a 3, 5, 8, 10, 11.5 mm.
Conclusión
El uso de oseodensificación ha marcado una diferencia en tratamientos con implantes que solían tener limitantes como baja densidad ósea y alturas de cresta ósea corta; sus efectos de autoinjerto (que reducen costos y tiempos de cicatrización) han demostrado ser útiles en procedimientos que solían tener una complejidad y riesgos mucho mayores, como lo es la elevación del seno en 2 tiempos quirúrgicos. Por otro lado la técnica con oseodensificación, eleva la mebrana al mismo tiempo que realiza la expansión, con menor riesgo de romper la misma y esto con una curva de aprendizaje corta y resultados favorables.
Sin duda, la oseodensificación como evolución de una técnica traumática, demuestra tener varias ventajas sobre esta, evitando microfracturas, mejorando la estabilidad primaria, manteniendo propiedades óseas y mejorando el pronóstico con su uso en tratamientos.