Regeneración tisular guiada y remodelación ósea en un primer molar inferior derecho: reporte de un caso clínico
Dr. César Gallardo González. Cirujano Dentista Especialista en Endodoncia. Coordinador de Educación del Servicio de Estomatología. Hospital General de México. “Dr. Eduardo Liceaga”.
Dra. Claudia Bravo Flores. Cirujana Dentista Especialista en Periodoncia. Médica de Base del Servicio de Estomatología. Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.
Dra. María Isabel Aguilar Espino. Cirujana Dentista Especialista en Endoperiodoncia. Médica de Base del Servicio de Estomatología. Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.
Juan Daniel Sánchez de la Rosa. Pasante de Servicio Social del Servicio de Estomatología. Hospital General de México. “Dr. Eduardo Liceaga”.
La Periodontitis es una enfermedad infecciosa que resulta de un proceso inflamatorio crónico, localizado en los tejidos que dan soporte a los dientes y se caracteriza por la pérdida progresiva de la inserción clínica periodontal y pérdida ósea radiográfica. La etiología es bacteriana de diversas cepas. Clínicamente se manifiesta con gingivitis, gingivorrea, bolsas y abscesos periodontales, pérdida del soporte óseo y finalmente pérdida dental.
La periodontitis puede presentarse en forma generalizada o localizada en un solo diente. El plan de tratamiento incluye una fase prequirúrgica y quirúrgica, dentro de la cual se encuentra la regeneración tisular guiada y remodelación ósea, que permite establecer una morfología de los tejidos periodontales adecuada.
En el presente artículo se describe un caso clínico de un primer molar inferior derecho con diagnóstico de absceso periodontal, con pérdida ósea avanzada en zona mesiovestibular, que fue sometido en forma exitosa a regeneración tisular guiada y remodelación ósea.
Palabras clave: periodontitis, regeneración tisular, injerto óseo, furca.
La periodontitis es una enfermedad infecciosa que re-sulta de un proceso inflamatorio crónico, localizado en los tejidos que dan soporte a los dientes, que se caracteriza por pérdida progresiva de la inserción clínica periodontal y pérdida ósea radiográfica. La etiología es bacteriana principalmente, que incluye cepas que originalmente forman la placa dentobacteriana, que al calcificarse forma sarro o cálculo dental. Posteriormente se presentan microorganismo anaerobios como Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphiromo-
nas gingivalis, Eikenella corrodens, entre otros, así como microorganismos gramnegativos. Lo cual induce una respuesta inflamatoria crónica con presencia de células plasmáticas, linfocitos y macrófagos, que liberan citocinas, prostaglandinas y enzimas de neutrófilos y monocitos.
Los polimorfonucleares migran hacia periápice cuando se forma la bolsa periodontal a través del epitelio de unión y el epitelio sulcular. La ubicación del epitelio de unión migra hacia apical, y el tejido conectivo subyacente pierde una proporción considerable de su contenido de colágeno dando paso al establecimiento de una bolsa periodontal.
El diagnóstico es clínico y radiográfico. Los signos característicos incluyen: presencia de sarro supra e infragingival con abundante placa dentobacteriana, edema y exudado que puede acompañarse de sangrado. Aliento fétido. Generalmente no hay dolor a menos que exista un absceso en la bolsa. Es fundamental el sondeo gingival, el cual si es mayor de 4 mm, así como el grado de movilidad dental, confirman el diagnóstico. La serie radiográfica dentoalveolar revela la magnitud de la pérdida de hueso alveolar.
El tratamiento incluye una fase prequirúrgica con procedimientos de tipo mecánico o quimio-terapéuticos para eliminar o minimizar la biopelícula dental. Es muy importante que el paciente se involucre en el control personal de placa dentobacteriana. Se debe realizar el debridamiento meticuloso de las raíces dentales mediante el uso de instrumentos manuales, sónico-ultrasónicos o rotatorios para la remoción de la biopelícula dental, cálculo, endotoxinas y otros factores que facilitan su remoción. La base la constituyen los procedimientos de raspado y alisado radicular.
La fase quirúrgica del tratamiento permite lograr acceso y visibilidad de las superficies dentales de difícil acceso durante la fase no quirúrgica. Establece una morfología dento-gingival saludable que facilita al paciente realizar una adecuada higiene oral. Reduce la profundidad de la bolsa para permitir una adecuada higiene y monitorear el estado y posible progresión de la enfermedad periodontal. Realiza la corrección de defectos mucogingivales o el tratamiento de lesiones que requieran procedimientos regenerativos o reconstructivos. La regeneración es el procedimiento por el cual la función y arquitectura de los tejidos periodontales son completamente renovados, esto es el aparato de inserción y estructuras de soporte, perdidas como consecuencia de la periodontitis.
La regeneración periodontal permite aumentar la inserción de un diente severamente comprometido, disminuye la profundidad al sondeo a un rango más fácilmente mantenible. Reduce los componentes horizontal y vertical de los defectos de furcación. Evita la recesión gingival.
Sus indicaciones son: defectos intraóseos de una, 2 y 3 paredes o sus combinaciones. Involucramiento de furcación grados I y II. Defectos con buena cantidad de encía queratinizada. Las contraindicaciones incluyen: presencia de movilidad dental grado III, dientes con pronóstico desfavorable, anomalías severas en la superficie radicular, defectos óseos con poco, nulo o limitado potencial de éxito (pérdida ósea horizontal).
El objetivo es formación de hueso nuevo, reducir o eliminar los defectos óseos, detener la pérdida de inserción, resolver la inflamación, incrementar la estabilidad del diente y recuperar la estética.
Los injertos óseos son utilizados para promover la formación de hueso y la regeneración periodontal. Funcionan como andamios estructurales y matrices para la inserción y proliferación de los osteoblastos. Las indicaciones incluyen defectos intraóseos profundos, con 3 paredes, 2 paredes o 1 pared, así como sus combinaciones, defectos en la furcación clase II de molares inferiores. Entre las contraindicaciones se encuentran: considerable recesión gingival en el área quirúrgica, cráter extenso de tejido blando en área quirúrgica, anchura insuficiente de encía queratinizada, movilidad dental grado III, defectos óseos con pronóstico reservado, pérdida ósea horizontal, involucramiento de furca clase III, furca clase II en molares superiores y anomalías severas en la superficie radicular.
Las consideraciones para seleccionar un material de injerto óseo son: aceptabilidad biológica, predictibilidad, viabilidad clínica, riesgos operatorios mínimos, secuelas posoperatorias mínimas, aceptación del paciente.
Los tipos de injertos óseos empleados en cirugía bucal son:
Autoinjertos: son obtenidos de diferentes áreas del mismo paciente.
Homólogo: provienen de bancos de tejidos donados.
Xeroinjertos: de individuos de diferentes especies.
Aloplásticos: no son de origen orgánico. Cristales bioactivos como el betafosfato tricálcico y la hidroxiapatita.
Caso clínico
Paciente femenino de 37 años, que se presenta al Servicio de Estomatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” en la Especialidad de Periodoncia, por presentar sangrado gingival generalizado. Se establece el diagnóstico clínico y radiográfico de periodontitis crónica generalizada. Llama especialmente la atención el diente primer molar inferior derecho. El sondeo periodontal muestra un defecto vertical en el área mesiovestibular del diente con una profundidad de 7 mm. La radiografía dentoalveolar muestra tratamiento endodóntico previo realizado en forma deficiente en consultorio particular. Se aprecian zonas radiolúcidas difusas en los periapices de ambas raíces así como en furca. El defecto vertical mesial se comunica con la radiolucidez de la raíz, por lo que se establece el diagnóstico de una lesión de origen Endoperiodontal (Figura 1 y 2).
El plan de tratamiento enfocado en la preservación del diente en boca, se divide en fase prequirúrgica, donde se realiza profilaxis, control personal de placa dentobacteriana, curetaje cerrado. La segunda fase es quirúrgica, en la cual se lleva a cabo la cirugía periodontal de Regeneración tisular guiada y Remodelación ósea y apicectomía de ambas raíces. La paciente no presenta antecedentes personales patológicos que representen riesgo para el procedimiento. El pronóstico es reservado para la vida y la función masticatoria.
Con previa infiltración anestésica regional, se realiza incisión de tipo trapezoidal, con liberatriz mesial del segundo premolar inferior derecho. Se levanta colgajo con legra, abarcando periostio (Figura 3-5).
Una vez levantado el colgajo se puede observar la extensión de la lesión periodontal. Se realiza sondeo de la lesión en furca que atraviesa de vestibular a lingual, así como sondeo periapical (Figura 6 y 7).
Se elimina el tejido granulomatoso mediante curetaje abierto. Se realiza la apicectomía de ambas raíces. La remodelación ósea se lleva a cabo con una mezcla de injerto homológo de hueso liofilizado y sulfato de calcio (Figura 8 y 9).
Se suturan las incisiones, se dan indicaciones posoperatorias al paciente y se la cita de control en 8 días para retiro de puntos (Figura 10).
A los 8 días se retiran puntos, hay ligera inflamación y sangrado gingival. Se da cita de control a los 30 días (Figura 11).
A los 30 días posoperatorios, la cicatrización es normal. Se hace un sondeo periodontal, con medida de 1 mm, se verifica la oclusión y se toma radiografía dentoalveolar de control, donde se observa adecuada integración del injerto óseo. Se da de alta a la paciente y se hará seguimiento semestral y anual (Figura 12-14).
Conclusiones
La importancia de establecer un diagnóstico correcto, nos permite instaurar un tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico en dientes que, de no ser atendidos por un especialista, terminarían siendo extraidos de la cavidad bucal. Las actuales técnicas terapeúticas y quirúrgicas en el área de la estomatología logran procedimientos bien planeados y ejecutados, que pueden tener cierta predictibilidad de éxito.