Asimetría mandibular con mordida cruzada posterior unilateral derecha

por Silvia Mariela Cáceres Morales.¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez.² Dr. Adán Casasa Araujo.³ Diciembre 2017

¹ Residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). ² Profesora del CESO y profesora de tiempo completo “Titular C” de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. ³ Director del CESO.

Asimetría mandibular con mordida cruzada posterior unilateral derecha

Resumen

Se presenta un paciente de 15 años y 9 meses de edad, cuyo motivo de consulta fue “muerdo muy mal”. En el análisis clínico se diagnosticó como clase I esquelética, hiperdivergente, con clase I molar derecha, clase III molar izquierda, clase II canina derecha, clase III canina izquierda, mordida cruzada unilateral derecha del incisivo lateral 12 al 22 cruzado. Presencia de apiñamiento severo superior y apiñamiento moderado inferior. Se le realizó un tratamiento de expansión maxilar, con alineación, nivelación, stripping anteroinferior, detallado y retención. La aparatología utilizada fue Hyrax, brackets prescripción Roth 0.022×0.028, bandas en 6’s y 7’s superiores, tubos bondeables en 6’s y 7’s inferiores. La retención estuvo a cargo de un circunferencial superior modificado con tornillo de expansión, finger en OD 22 y cinturón vestibular, termoformado y fijo de canino a canino inferior. El tiempo de tratamiento activo fue de 1 año y 7 meses.

Palabras clave: clase III, mordida cruzada unilateral, apiñamiento severo.

Se reporta que el concepto clásico de simetría de la cara humana fue ilustrado por Leonardo da Vinci y por Albrecht Dürer en 1507, quienes utilizaron el trazo de una línea vertical que ubica el centro de la nariz, labios y mentón, y a partir de ésta las pupilas de los ojos debían ser equidistantes.1 La estética facial en términos de simetría y balance es referida al estado de equilibrio facial, es decir, a la relación entre el tamaño, forma y ubicación de las características faciales de un lado con respecto al lado opuesto en el plano medio sagital.2

La mordida cruzada posterior se define como una relación bucolingual anormal entre los dientes posteriores opuestos incluyendo los caninos en la oclusión céntrica.3 Por otra parte, la forma más común de mordida cruzada posterior es unilateral con un desplazamiento funcional de la mandíbula hacia el lado de la mordida cruzada.4 El desplazamiento lateral de la mandíbula en pacientes con mordida cruzada funcional da como resultado una deflexión esquelética mandibular al lado de la mordida cruzada. Así, la posición asimétrica de la mandíbula en estos pacientes puede dar lugar a alturas condilares asimétricas.5,6

La etiología puede ser genética, ambiental y funcional, aunque la hiperplasia condilar suele estar asociada a los pacientes adolescentes y adultos. Su buen diagnóstico se establece mediante análisis facial, tomografías computarizadas y otros exámenes.7,8

Además, la frecuencia de las maloclusiones transversales oscila entre 1 y 23% en las clínicas dentales, según diversos estudios. El tratamiento de ciertas maloclusiones transversales es por medio de expansores; dependiendo de la necesidad se utilizará el más adecuado.⁹ La expansión ortopédica del paladar está indicada en aquellos casos en que se presente una contracción del diámetro transversal de la arcada superior en niños y jóvenes hasta la edad de 15-16 años.10, 11

Caso clínico

Se presenta un paciente masculino de 15 años y 9 meses de edad con asimetría facial, mesofacial. En los estudios extraorales de inicio se muestra línea media superior coincidente con la facial. (Figuras 1 y 2)

Figura 1. Fotografía de frente en reposo inicial.
Figura 1. Fotografía de frente en reposo inicial.
Figura 2. Fotografía de sonrisa de frente inicial.
Figura 2. Fotografía de sonrisa de frente inicial.

En la radiografía lateral de cráneo se observa la clase I esquelética; el paciente es hiperdivergente. En la radiografía panorámica se muestran 28 dientes presentes con terceros molares superiores e inferior izquierdo en formación.

En la evaluación clínica con el análisis de Levandosky se encontró la línea media inferior desviada con la superior, y el cóndilo y la rama mandibular del lado derecho más corto en relación al lado izquierdo. (Figuras 3 y 4)

Figura 3. Radiografía lateral de cráneo inicial.
Figura 3. Radiografía lateral de cráneo inicial.
Figura 4. Radiografía panorámica inicial.
Figura 4. Radiografía panorámica inicial.

El análisis intraoral inicial muestra la mordida cruzada posterior derecha y las relaciones caninas y molares derechas e izquierdas, la clase I molar derecha, clase III izquierda, clase II canina derecha y la clase III izquierda; en la fotografía de frente se ve la desviación de la línea media dental inferior (Figura 5). En las fotografías oclusales se aprecia el apiñamiento severo en la arcada superior y moderado en la inferior. (Figura 6)

Figura 5a.
Figura 5b.
Figura 5. Fotografía derecha, de frente e izquierda.
Figura 5. Fotografía derecha, de frente e izquierda.
Figura 6a.
Figura 6. Oclusal superior e inferior.
Figura 6. Oclusal superior e inferior.

Objetivos del tratamiento

Descruzar la mordida posterior derecha, corregir el apiñamiento maxilar y mandibular, descruzar OD 22, obtener clase I molar izquierda, mantener clase I molar derecha, obtener la clase I canina bilateral, corregir el overjet y overbite, corregir la línea media dental inferior y realizar la ameloplastía de borde incisal de los OD 12,11, 21, 22, 31, 32, 41 y 42.

Tratamiento

Se efectuó la expansión maxilar, seguida de alineación, nivelación por medio de la utilización de la secuencia de arcos, mesialización del lado izquierdo para obtener la clase I molar izquierda con cadenas intramaxilares y los elásticos clase III Kobayashi en los OD 22 y 31, cadenas intramaxilares y open coil entre OD 21-22, 22-23 y 23-24 para línea media, proclinación y protrusión del sector anterosuperior y stripping anteroinferior para corrección del overjet y overbite. (Figuras 7-9)

Figura 7. Expansión con Hyrax.
Figura 7. Expansión con Hyrax.
Figura 8. Mecánica de elásticos.
Figura 8. Mecánica de elásticos.
Figura 9. Intraoral de progreso frontal.
Figura 9. Intraoral de progreso frontal.

En el estudio de progreso intraoral se puede observar la corrección de la mordida cruzada posterior derecha. (Figura 10)

Figura 10. Intraoral de progreso derecha.
Figura 10. Intraoral de progreso derecha.

Para la obtención de la máxima intercuspidación y el adecuado paralelismo radicular se utilizaron los arcos de acero, así como la oclusión funcional, con el detallado rectangular 0.021×0.025 superior y 0.019×0.025 inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en delta y espagueti.

Resultados

El tiempo total de tratamiento fue de 1 año y 7 meses; se alcanzaron los objetivos con la corrección de la mordida cruzada posterior derecha, del overjet y del ovebite, del apiñamiento maxilar y mandibular, clase I canina bilateral y clase I molar izquierda; se logró la coincidencia de la línea media dental inferior, como se muestra en las fotografías comparativas de inicio y final. (Figuras 11-14)

Figura 11a.
Figura 11. Lateral derecha de inicio y final.
Figura 11. Lateral derecha de inicio y final.
Figura 12a.
Figura 12. Intraoral izquierda de inicio y final.
Figura 12. Intraoral izquierda de inicio y final.
Figura 13a.
Figura 13. Intraoral y extraoral de frente iniciales.
Figura 13. Intraoral y extraoral de frente iniciales.
Figura 14a.
Figura 14. Intraoral y extraoral de frente finales.
Figura 14. Intraoral y extraoral de frente finales.

Finalmente se colocaron los retenedores: circunferencial en la arcada superior modificado con tornillo de expansión, finger en OD 22 y cinturón vestibular, termoformado y fijo de canino a canino 3-3 inferior. (Figura 15)

Figura 15a.
Figura 15. Vista superior e inferior de los retenedores.
Figura 15. Vista superior e inferior de los retenedores.

Discusión

Una asimetría facial puede ocasionar baja autoestima en un paciente joven, lo cual le causa un sufrimiento psicológico que afecta su autoimagen al compararse con quienes lo rodean.12 Además, una asimetría facial es difícil de corregir completamente sin cirugía, pero mediante la expansión maxilar se puede acelerar la corrección del desplazamiento funcional de la mandíbula resolviendo la mordida cruzada posterior unilateral, logrando al final del tratamiento una apariencia facial más simétrica y con resultados funcionales aceptables.13 Actualmente las maloclusiones transversales son un problema frecuente en la población, bien sea por condiciones genéticas, ambientales o de otra índole. La frecuencia de las maloclusiones transversales oscila entre 1 y 23% en las clínicas dentales, según diversos estudios. El tratamiento de ciertas maloclusiones transversales se lleva a cabo por medio de expansores; dependiendo de la necesidad del paciente se utiliza el más adecuado.

La expansión palatal ha sido una técnica popular y comprobada para las discrepancias transversales utilizadas en la ortodoncia durante décadas, pero aún existen dudas sobre la estabilidad a largo plazo, con mucho debate sobre el momento óptimo de tratamiento para iniciar la expansión para obtener los resultados más beneficiosos y estables.14,15

En el caso de nuestro paciente del CESO hubo la necesidad de realizar la expansión al inicio del tratamiento para lograr descruzar la mordida posterior unilateral y, como la literatura lo indica, la estabilidad de dicho proceso es cuestionable, por lo que se decidió colocar como tratamiento de estabilización postretención un retenedor circunferencial con un tornillo de expansión, y así controlar las posibles recidivas de expansión.

Conclusión

El éxito del tratamiento fue resultado de los esfuerzos combinados del ortodoncista y el paciente, además de un examen clínico y radiográfico completo para poder realizar un buen diagnóstico y así decidir cuándo aplicar un tratamiento quirúrgico o de camuflaje. Se logró mediante la expansión maxilar y la mecánica de elásticos para una máxima intercuspidación, la mordida cruzada posterior unilateral y la corrección asimétrica facial mandibular.

Referencias

  1. Shah SM, Joshi MR. An Assessment of asymmetry in the normal craniofacial complex. Angle Orthod. 1978;48:141-8.
  2. Sutton P. Lateral facial asymmetry-methods of assessment. Angle Orthod. 1968;38:82-92.
  3. Kilic N, Kiki A, Oktayb H, Condylar asymmetry in unilateral posterior crossbite patients. AJODO. Mar 2008;133(3): 382-7.
  4. Langberg BJ, Arai K, Minerc RM. Transverse skeletal and dental asymmetry in adults with unilateral lingual posterior crossbite. AJODO. Jan 2005; 127(1):6-15.
  5. Sanders DA, Rigali PH, Neace WP, Uribe F, Nanda R. Skeletal and dental asymmetries in Class II subdivision malocclusions using cone-beam computed tomography. AJODO. Nov 2010;138(5):542.e1–542.e20.
  6. Guay JA. A longitudinal Cephalometric Study of Mandibular Asymmetry and Condylar Hyperplasia and Hypoplasia. AJODO. 1986;91(6):521.
  7. Olate S& de Moraes M. Deformidad Facial Asimétrica. Papel de la Hiperplasia Condilar. Revista Cielo. Int J Odontostomat. 2012;6(3):337-47.
  8. Sora CB, Jaramillo PMV. Diagnóstico de las Asimetrías Faciales y dentales. Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia. 2005;16(1y2):15-25.
  9. Mata J, Zambrano F, Quirós O, Maza P, D’Jurisic A, Alcedo C, Fuenmayor D, Ortiz M. Expansión rápida de Maxilar en Maloclusiones transversales: Revisión Bibliográfica. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. 2009. Disponible en: https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2009/art-24/.
  10. Adkins MD, Nanda RS, Currier FG. Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. AJODO. 1990;97:194-9.
  11. Hass AJ. Palatal expasion: just the beginning of dentofacial orthopedics. AJODO. 1970;57;219-55.
  12. Quintana DJC. Rehabilitación estética y psíquica de un paciente con deformidad facial. Revista Cubana de Estomatología. 1998;35(3):119-23.
  13. Seok-Ki Jung, Tae-Woo Kim, Treatment of unilateral posterior crossbite with facial asymmetry in a female patient with transverse discrepancy. AJODO. Jul 2015;14(1): 154-64.
  14. Colleen N. Mohan, A. Araujo E, Oliver DR, Ki Beom Kim. Long-term stability of rapid palatal expansion in the mixed dentition vs the permanent dentition. AJODO. Jun 2016;149(6):856-62.
  15. Bishara S, Staley R. Maxillary expansion: Clinical implications. AJODO. Jan 1987;91(1):3-14.

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