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Efectos de los modelos preventivos de la higiene dental en el tratamiento de la enfermedad periodontal

Efectos de los modelos preventivos de la higiene dental en el tratamiento de la enfermedad periodontal

Resumen


Al termino de la segunda década de este milenio la medicina ha alcanzado niveles impensables, grandes avances biomédicos, genéticos e incluso epidemiológicos nos han dado una ilustración comprensiva de lo que parece ser la calidad de vida basada en la salud y la prevención.


Al termino de la segunda década de este milenio la medicina ha alcanzado niveles impensables, grandes avances biomédicos, genéticos e incluso epidemiológicos nos han dado una ilustración comprensiva de lo que parece ser la calidad de vida basada en la salud y la prevención.

Sin embargo, en la odontología se sigue viendo distante el día en que, países de América Latina (incluido México), integren modelos preventivos para la salud bucal y el mantenimiento de los dientes en boca.

La enfermedad periodontal es el resultado entre la interacción de placa bacteriana, “biofilm” (también conocido como biopelícula dental) y la respuesta inmune del huésped. La prevalencia de estas enfermedades han sido altamente investigadas y la mejor estimación de datos sugiere que alrededor del 90% de la población es afectada por inflamación y bolsas periodontales ≥ 4 mm y que estas pueden verse incrementadas con la edad.¹

En la actualidad no hay métodos que puedan influenciar la inmunología del organismo en su relación a potenciar la respuesta contra la enfermedad periodontal. Por lo que la estrategia de la remoción e inhibición de la formación de placa junto con su control mecánico ayudado de algunos agentes químicos se clarifica como el método más seguro para su estabilidad biológica compatible con salud.²

El desafío clínico en la higiene bucal nos ha evidenciado que el tratamiento puede ser empleado en diversas situaciones y estadios de la enfermedad periodontal. El rango de éxito puede limitarse a los efectos preventivos y motivacionales que el odontólogo pueda ejercer en el paciente para el mantenimiento y restablecimiento de su salud.

Instrucción de higiene oral

Parece muy lejano cuando Baer y Benjamin en una publicación clásica del año 1974 mencionaron algo que muchos no le hemos dado seriedad: “La enfermedad periodontal inicia en la niñez y la adolescencia”.³ ¿Se han preguntado qué hemos hecho a 45 años de distancia? ¿Cuánto hemos prevenido la enfermedad periodontal? ¿Qué conductas de higiene bucal hemos adoptado ya en un siglo que brilla en conectividad y tecnología? ¿Solo hemos sido espectadores de la evolución de una enfermedad que esta latente todos los días con evidencia de asociación con enfermedades cardíacas, metabólicas y neurológicas?

Todas las vertientes biomédicas nos han llevado a la idea de que tenemos mejores métodos diagnósticos a la palma de nuestras manos. Pero, ¿qué hay de la simple instrucción de higiene dental?

Es simple observar cómo en países latinoamericanos en este 2019 la sociedad y poblaciones siguen adoptando como frecuencia de higiene dental el cepillado 3 veces al día mientras que en Europa y Estados Unidos vemos las campañas de prevención que nos hablan de una rutina de higiene dental 2 veces al día.⁴

Nosotros, los profesionales de la salud hemos mostrado apatía a las tendencias microbiológicas y periodontales que nos indican que el cepillado correcto en frecuencia no debe estar en debate debido a que el biofilm se forma en lapsos patogénicos de entre 24 a 48 horas.⁵ Entonces, ¿qué ha pasado con la correcta recomendación de las instrucciones de higiene?

Es claro que la literatura y estudios sistemáticos nos plantean la necesidad de poder mejorar la instrucción de higiene. Van der Weijden y cols. concluyen en un metaanálisis con un control a 6 meses, que la calidad de la remoción de placa en la reducción de gingivitis con un cepillado convencional y pasta fluorada no es tan efectiva en comparación a la atención personalizada con sesiones de profilaxis y una correcta instrucción del uso del cepillado mecánico (eléctrico) y manual (Figura 1).

Figura 1. Fotografía clínica en la que se observa la emulsión producida por la pasta fluorada al momento de su aplicación con el cepillado dental.
Figura 1. Fotografía clínica en la que se observa la emulsión producida por la pasta fluorada al momento de su aplicación con el cepillado dental.

Cepillado dental

Todos sabemos que el entusiasmo en la disciplina del cepillado dental no es suficiente. Un paciente entusiasta no significa que sea efectivo en la aplicación de la correcta técnica de cepillado.

Una de las técnicas más empleadas es la técnica de Bass, publicada en 1954⁷ y que fomenta portentosamente los movimientos circulares nos dio desde mediados del siglo pasado la primicia que fundamenta el cepillado 3 veces al día.⁸

Fue hasta el año de 1967 cuando Harold Löe implementa los índices de placa demostrando que los efectos clínicos y subclínicos del acumulo de placa en una línea del tiempo de la salud la inflamación gingival es hasta las 48 horas que la placa no fue removida.

No obstante sigue siendo asociado el cepillado dental al numero de veces que el paciente come o se alimenta. ¿Por qué los dentistas nos cerramos a la creencia de que el cepillado 3 veces al día es el adecuado en frecuencia? ¿Acaso no caemos en la cuenta de la capacidad de influencia que tenemos en familias y generaciones?

Sabemos de la importancia de la higiene bucal después de la alimentación y que la acumulación de residuos o subproductos del bolo alimenticio, llamados materia alba, tienen mayor afinidad por las zonas mesiodistales mandibulares así como también los espacios amplios interdentales. Es ahí donde radica el cepillado favorable y oportuno después de cada comida, pero si se trata del control de placa y por subsecuente del “biofilm” patogénico sabemos que las rutinas de 3 veces al día sin supervisión son completamente estériles.

Los cepillos suaves y ultrasuaves han llegado a ser de gran apoyo para los higienistas y periodoncistas (Figura 2). Sin embargo, se sigue observando poca conciencia en la población en relación a la necesidad de elección correcta del cepillo dental.

Figura 2. Fotografía clínica donde se aprecia la posición durante la técnica de Charters de un cepillo ultra-fino ® OralB +Crest, Procter & Gamble 2018.
Figura 2. Fotografía clínica donde se aprecia la posición durante la técnica de Charters de un cepillo ultra-fino ® OralB +Crest, Procter & Gamble 2018.

Sabemos que los diferentes diseños de cepillos dentales pueden ser novedosos e incluso muy favorecedores en efecto de mercadológico. Pero, aun así es bien sabido que cada diseño exige una especificidad que el estudiante y el odontólogo debe conocer.

En la actualidad es común que los odontólogos conozcan más acerca de materiales dentales con objetivo restaurador que del material dental básico de higiene de venta libre que es el cepillo dental.

Hoy los estudios clínicos y metaanálisis muestran que las técnicas de cepillado deben adaptarse a la vida del individuo. Desde pequeños, ya que el paciente tiene completa su dentición temporal, se recomienda que la técnica de cepillado correcta sea horizontal a expensas de la imitación, posteriormente ya que el pequeño tiene mayor control en su motricidad se recomienda cambiar a técnica de Bass para por último culminar desde la adolescencia hasta la vida adulta a la técnica de Stillman modificada.

En este siglo, a finales de esta década, encontramos eficientemente que el control de placa bacteriana puede disminuir hasta un 50% de la misma con el uso de una correcta técnica y de una pasta con compuesto fluoruro de estaño logrando incremento en la salud y disminuyendo el sangrado y la inflamación gingival¹⁰ (Figura 3).

Figura 3a Figura 3b
Figura 3. 3A Fotografía clínica de paciente con gingivitis asociada a biofilm en el que se observa sangrado, pérdida de la arquitectura gingival y edema. 3B Fotografía clínica donde 6 semanas después de haberse controlado la placa bacteriana con un cepillo suave No. 35 y pasta con fluoruro de estaño OralB +Crest, Procter & Gamble 2018.

Cepillos eléctricos

Sin duda uno de los temas más controvertidos en la materia de prevención de la salud bucal es el del uso de cepillos eléctricos. Al día de hoy mucha gente los ve como un gasto inútil e incluso la recomendación profesional sigue siendo limitada por algunos clínicos conservadores.

La realidad es que los cepillos eléctricos hoy por hoy son un gran avance con un doble potencial, el de remoción de la placa bacteriana y el de la motivación del paciente.

Si bien dentro de los conceptos mitológicos publicados en la década de los 80 del siglo pasado; se sigue resistiendo a morir la premisa clásica de que los cepillos eléctricos son indicados para personas con capacidades distintas y/o con problemas motrices. Dentro de las premisas erróneas sabemos que el desconocimiento e ignorancia en países como el nuestro y en el que la juventud está más abierta a la tecnología durante la niñez, hoy el uso de auxiliares mecánicos eléctricos es una realidad que debe ser tomada en cuenta seriamente.

En una sociedad donde es más fácil que los niños tengan un iPad desde los cuatro años o antes, ya no debe ser complicado el visualizar que se abran las expectativas familiares al uso del cepillado eléctrico a través de la oportuna recomendación del odontólogo.

Estudios en el área periodontal nos han dado conclusiones que han limitado la significatividad entre la comparación del uso de un cepillo eléctrico y el manual.¹¹ Pero aún así, revisiones sistemáticas como la del Workshop Europeo en Periodontología del 2001 nos muestra que la efectividad del cepillado eléctrico comparado con el manual puede tener muy buenos resultados en términos de sangrado gingival junto con la resolución de la inflamación durante el tratamiento de gingivitis y periodontitis¹² (Figura 4).

Figura 4. Fotografía clínica donde se muestra el uso de un cepillo eléctrico Oral-B Precision Clean en un paciente con periodontitis.
Figura 4. Fotografía clínica donde se muestra el uso de un cepillo eléctrico Oral-B Precision Clean en un paciente con periodontitis.

La realidad en cuanto la necesidad de comprensión en la utilidad del cepillo eléctrico/mecánico radica principalmente en el entendimiento del funcionamiento de estos auxiliares de higiene. Los movimientos en los que se basa la remoción de placa es con movimientos oscilación/rotación y el de vibración

Diversos estudios han ilustrado la comparación en cuanto a efectividad en el apoyo del tratamiento de la enfermedad periodontal. La valoración primordial es la del índice del control personal de placa y el de la reducción del sangrado gingival tal como aparece en la publicación e Van der Weijden del 2011.¹³ En esta, se observa en una revisión sistemática que el cepillado eléctrico es superior al manual en cuanto a la efectividad de la remoción de placa y control del sangrado e incluso en la comparación entre los diferentes cepillos disponibles en el mercado el cepillo eléctrico que aplica movimientos de oscilación/rotación muestran también ventaja sobre el sónico y el ultrasónico (Tabla 1).

Modo de acción del cepillo eléctrico Cepillo electrico mas efectivo Sin diferencia Cepillado manual mas efectivo Resultados con dificultad de interpretación
Oscilación/Rotación410 0
Conteo /Rotacional 4 1 0 1
Sónico 0 2 1 0
Ultrasónico 0 1 0 1
Otros 2 3 0 0

Replica de la tabla expuesta por Van der Weijden en el Periodontology 2000 del año 2011 en la que se muestra el numero de estudios que reflejan superioridad comparativa entre el cepillo eléctrico contra el cepillado manual y el cepillado eléctrico Oscilatorio/Rotatorio contra el Sónico/Ultrasónico en el Workshop Europeo de Periodoncia.

Higiene interdental

La higiene interdental es uno de los más grandes retos en la odontología preventiva y terapéutica de la enfermedad periodontal. Todos los reportes han sido consistentemente favorables cuando se habla acerca de su importancia. Tal es así que lo reportado en la Asociación Dental Americana adquiere gran validez cuando las revisiones hacen cita de que alrededor del 80% de la placa eliminada en la higiene dental radica en la correcta aplicación de la higiene interdental.

La tecnología no es ajena a la promoción de herramientas para incentivar la higiene interdental. Irrigadores, aeroirrigadores y de mas dispositivos electrónicos han encontrado una constante evolución en la lucha del poder motivar el incremento de uso de la higiene interdental. Aun así, todos los esfuerzos se quedan infructuosamente sesgados cuando observamos que en la actualidad ningún dispositivo electrónico ha podido sustituir a la utilización del hilo o seda dental (Figura 5).

Figura 5. Aspecto clínico del uso del hilo Oral-B Superfloss® en una prótesis fija.
Figura 5. Aspecto clínico del uso del hilo Oral-B Superfloss® en una prótesis fija.

Es por eso, que el reconocimiento de la biología interdental es mas oportuno y que todos los conceptos son construidos a travez del sentido común. Un gran ejemplo es la simple visión que ocupa el razonamiento de que las zonas interdentales son las más susceptibles a la enfermedad periodontal por el simple hecho de que son zonas de difícil acceso para el cepillado.

Ninguna técnica de cepillado de las antes mencionadas ha encontrado una base significativa en la higiene interdental, de tal forma que los nuevos diseños de los cepillos dentales se basan en la premisa de alcanzar zonas interproximales que comúnmente no alcanzan los cepillos convencionales (Figura 6).

Figura 6. Fotografía clínica del cepillo Oral-B Encías Detox® en la que se observa como se puede accesar a las zonas interdentales con técnica horizontal.
Figura 6. Fotografía clínica del cepillo Oral-B Encías Detox® en la que se observa como se puede accesar a las zonas interdentales con técnica horizontal.

La importancia de la higiene interdental no radica en el uso del hilo sino en su correcta aplicación. Los pacientes reportan que el hilo dental llega a lastimar cuando lo utilizan y esto no es más que atribuible a la falta de correcta enseñanza e instrucción.

Sin embargo, lo publicado por Berchier en una revisión sistemática determino la efectividad del hilo dental en combinación del cepillado manual en la respuesta inflamatoria en adultos con enfermedad periodontal y las conclusiones fueron muy consistentes.¹⁵ Toda esta evidencia, así como la publicada por Hujoel,¹⁶ nos dicta que incluso para la prevención de caries interproximal el uso del hilo dental es una opción real.

Aun así, las valoraciones de la higiene dental nos muestra que el mayor rango de eliminación de la placa se da con el uso de cepillos interproximales (Figura 7). Estos han obtenido muy buenas calificaciones ya que se establece su efecto clínico a través de que se cubren más zonas de contacto en la limpieza interdental. Sin embargo, en situaciones donde no hay acceso para el uso cepillo interproximal estos pueden lastimar o propiciar pérdida de papila principalmente en fenotipos delgados.

Figura 7. Aspecto clínico en la aplicación del cepillo interdental en un espacio interproximal amplio.
Figura 7. Aspecto clínico en la aplicación del cepillo interdental en un espacio interproximal amplio.

Discusión y conclusiones

Los modelos preventivos para la enfermedad periodontal nos han dejado muchas experiencias a lo largo de los años. La complejidad de las enfermedades periodontales radican en que dependen de la relación directa personal entre la simbiosis “biofilm” e “individuo”. Lo mismo sucede en cuanto a la dedicación en el uso de herramientas y auxiliares de higiene bucal.

Haciendo una comparación burda, todos sabemos que existen protocolos de higiene personal e incluso hay publicaciones que nos indican el correcto lavado de manos y/o el especifico orden para el adecuado aseo con el baño diario. Aun así, en esta era de comunicación e información, en la que todo se encuentra en la palma de la mano, existe un elemento vital del cual se puede regir el cuidado personal y este elemento es la “motivación”.

Es ahí cuando el odontólogo tiene que ser lo suficientemente preparado para poder diseñar la estrategia personalizada para sus pacientes, los protocolos e instrucciones con la información clara y optimizada. El mayor reto para la prevención en la salud pública, además de la preparación del profesional, es la correcta capacitación para transmitir a una población que no solo necesita instrucciones sino educación.

Los diseños diferentes de cepillos dentales (Figura 8), la tecnología e incluso los diferentes compuestos de las cremas dentales y enjuagues pueden ir avanzando con el paso del tiempo con evidencia sólida. Pero si el profesional no expande sus horizontes adaptando a su modelo de negocio la prevención y no solo la curación, cualquier esfuerzo podría ser poco sólido.

Figura 8. Higiene de lengua mediante raspado con el cabezal corrugado del cepillo Oral-B Encías Detox®.
Figura 8. Higiene de lengua mediante raspado con el cabezal corrugado del cepillo Oral-B Encías Detox®.

El beneficio de los óptimos controles de placa bacteriana en el hogar así como la integración de las diferentes estrategias en base a la edad y condición del individuo nos podrá llevar a ampliar el cuidado personal que pueda traducirse en la reducción de dientes con perdida de inserción periodontal y un incremento favorable en los valores estéticos y autoestima de las personas.

Reportes de la Organización Mundial de la Salud y la Federación Dental Internacional el orden adecuado del aseo bucal es primero con la combinación del cepillado manual y eléctrico, segundo limpieza interdental, tercero barrido de lengua y por último enjuague. Sin embargo, sin el seguimiento adecuado profesional el éxito de cualquier modelo preventivo o terapéutico puede estar limitado.

Referencias

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