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Terapias utilizadas para la colocación de implantes en incisivos

Terapias utilizadas para la colocación de implantes en incisivos

Septiembre 1, 2019.
Dr. Miguel Angel Díez Gurtubay

Rehabilitación bucal e implantología. Maestría en lmplantología Oral. Egresado de la Universidad lntercontinental (UIC), Ciudad de México. Diplomado en lmplantología. Fase Quirúrgica y Prótesis en 1991. lmplantología (Universidad de Miami, Dr. Arun Garg). Prótesis sobre implantes (Dr. Lucente). Elevación de senos paranasales (Universidad de Miami, Dr. Charles Babbush). Cirugía avanzada (Dr. Phillip Boyne). lmplantología avanzada, "Uso de Osteotornos" (Dr. Eduardo Anitua). Injertos y membranas (Dr. Alan Meltzer). Regeneración ósea guiada (Dr. Roberto del Castillo). Estética sobre implantes. Plasma rico en factores de crecimiento. Profesor titular de las materias de Prótesis Fija y Removible en la UIC de 1990 a 2001. Actualmente, profesor titular de la materia de Integral en la UIC. Coordinador del Diplomado de lmplantología en la UIC. Coordinador y profesor del Diplomado de lmplantología y Rehabilitación Oral (fase Quirúrgica y Protéstica) impartido en diferentes ciudades de la República Mexicana. Conferencista nacional e internacional para diversas casas comerciales. Miembro de distintos colegios y asociaciones. Tiene su práctica privada en implantología y rehabilitación oral en la Ciudad de México.

Resumen

El tratamiento de implantes en la zona estética (segmento anterior) es una de los tratamientos más frecuentes en la implantología hoy en día.

La necesidad de la restitución de la función y la estética en su máxima expresión, y la experiencia lograda en estos últimos años en esta área específica de la boca han permitido, auxiliados por las tecnologías que están a nuestro alcance, desarrollar protocolos de diagnóstico, así como diferentes técnicas y procedimientos quirúrgicos que nos permiten mantener y/o regenerar los tejidos de soporte periimplante: huesos-tejidos blandos.

En este artículo veremos un resumen de los métodos de diagnóstico así como los diferentes tipos de abordaje quirúrgico necesario para las diferentes situaciones clínicas que se nos presentan día a día en donde está involucrado algún diente anterior.

Palabras clave: verticalización, arco nickel titatium, mesioversión.

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En la zona estética en el maxilar superior normalmente están involucrados los dientes anteriores desde el 1º o 2º premolar dependiendo de la amplitud y la altura de la línea de la sonrisa da cada paciente. Tiene mayor importancia cuando la línea de sonrisa es alta en la que se muestran los márgenes de los tejidos blandos.

El resultado estético en este segmento involucra una perfecta integración entre la restauración protésica, los tejidos blandos y la integración de los mismos con los dientes y tejidos adyacentes. En resultado una imagen integral (Figura 1 y 2).

Figura 1. Integración restaurativa.
Figura 1. Integración restaurativa.
Figura 2. Tejidos de soporte-implante-aditamento-corona.
Figura 2. Tejidos de soporte-implante-aditamento-corona.

El análisis de los componentes naturales (hueso-tejidos blandos) para la futura interacción con los componentes artificiales (implante-aditamento protésico-corona) será de vital importancia para lograr al final un resultado integral adecuado.

Enfrentaremos diferentes manejos quirúrgicos dependiendo de las condiciones particulares de los tejidos de soporte.

  1. Volumen óseo en el sitio del implante.
  2. Cantidad de tejidos blando periimplantes
  3. Calidad de los tejidos blandos periimplantes

Es siempre necesario realizar un análisis Estético y de estructuras de soporte. Este análisis comprenderá las características particulares de cada sitio a implantar:

  • Características de los tejidos duros.
  • Características de los tejidos blandos.

Hay 2 situaciones distintas cuando hablamos de la colocación de implantes en incisivos:

  • Colocación del implante posextracción.
  • Colocación del implante en el mismo tiempo quirúrgico al extraer el diente.

En el análisis de los tejidos duros determinaremos si el sitio a implantar presenta algún defecto óseo o no.

Y en al análisis de los tejidos blandos determinaremos el biotipo de los tejidos blandos.

  • Grosor de la banda de encía queratinizada.
  • Grosor de encía.
  • Soporte de los tejidos blandos.

Este análisis minucioso del sitio a implantar nos permitirá diseñar el abordaje quirúrgico a realizar.

Cuando se va a realizar una extracción tenderemos 3 posibilidades en el tratamiento quirúrgico:

  • Inmediata: extracción y colocación inmediata del implante.
  • 2 etapas: extracción, a la 6a semana abordaje y colocación del implante.
  • Por pasos: extracción, a la 6a semana regeneración ósea y entre 4 y 6 meses después la colocación del implante.

El tipo de defecto óseo nos determinará cómo realizar el tratamiento, sin embargo la experiencia nos dice que cuando realizamos estos procedimientos en 2 o más tiempos observaremos recesión del margen gingival vestibular por el manejo quirúrgico de los tejidos blandos, disminución del grosor del tejido blando y de la banda de encía queratinizada, comprometiendo la estabilidad de los tejidos alrededor de la restauración y el resultado estético (Figura 3).

Figura 3. Fracaso estético con compromiso periimplantar en tratamiento por etapas.
Figura 3. Fracaso estético con compromiso periimplantar en tratamiento por etapas.

La experiencia adquirida sugiere realizar en un mismo tiempo quirúrgico la extracción, la regeneración ósea del defecto, la colocación del implante y, de ser necesario, del injerto libre de tejidos blandos sin colgajo para evitar cortar la irrigación y promover la reabsorción y/o retracción de los tejidos de soporte periimplantares (Figuras 4 y 5).

Figura 4. Colocación del Implante inmediato sin colgajo.
Figura 4. Colocación del Implante inmediato sin colgajo.
Figura 5.
Figura 5.

Otro factor importante a analizar es la presencia de la papila entre los implantes que será fundamental para el mejor resultado estético.

Tarnow nos muestra en su estudio que el realizar un sondeo hacia la cresta ósea interproximal y el punto apical del área de contacto nos permitirá determinar el porcentaje de relleno del espacio interproximal por la papila. Cuando la distancia es de 5 mm o menos el relleno será del 100%, siguiendo la constante de a mayor distancia menor relleno de la papila (Figuras 6 y 7).

Figura 6. Distancia existente entre la cresta ósea y el área de contacto.
Figura 6. Distancia existente entre la cresta ósea y el área de contacto.
Figura 7.
Figura 7.

La selección del tipo de abordaje quirúrgico la vamos realizar después de hacer un análisis del fenotipo periodontal, la calidad de la irrigación de los tejidos involucrados comprometerá en menor a mayor grado la respuesta en la cicatrización posoperatoria de los tejidos de soporte aumentando el riesgo de recesiones si el abordaje quirúrgico no se practicó correctamente.

Para realizar este análisis haremos uso de Dental Scan en todos los casos, apoyándonos en la clasificación presentada por Maynard y Wilson.

Tipo I (Figuras 8 y 9)

Figura 8.
Figura 8.
Figura 9.
Figura 9.
  • Grosor de la banda de encía queratinizada de 3 a 5 mm.
  • Buen espesor vestíbulo-palatino del proceso alveolar.
  • Buena irrigación de los tejidos de soporte.
  • Tejidos estables para los procedimientos quirúrgicos.

Tipo II (Figuras 10 y 11

  • Grosor de la banda de encía queratinizada de -3mm.
  • Buen espesor vestíbulo-palatino del proceso alveolar.
  • Buena irrigación de los tejidos de soporte.
  • Tejidos blandos delicados para procedimientos quirúrgicos.
Figura 10.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 11.

Tipo III (Figuras 12 y 13)

  • Grosor de la banda de encía queratinizada de + 3mm.
  • Espesor angostos vestíbulo-palatino del proceso alveolar.
  • Visualización de los contornos radiculares a nivel de la línea muco-
    • gingival
  • Escasa nutrición de los tejidos de soporte.
  • Alto riesgo de recesiones.
Figura 12.
Figura 12.
Figura 13.
Figura 13.

Tipo IV

  • Grosor de la banda de encía queratinizada -2mm.
  • Espesor angostos vestíbulo-palatino del proceso alveolar.
  • Visualización de los contornos radiculares desde el surco gingival.
  • Escasa nutrición de los tejidos de soporte.
  • Muy alto riesgo de recesiones.

Clasificación de Maynard y Wilson (modelos 3D) (Figuras 14-17)

Figura 14. Clase I.
Figura 14. Clase I.
Figura 15. Clase II.
Figura 15. Clase II.
Figura 16. Clase III.
Figura 16. Clase III.
Figura 17. Clase IV.
Figura 17. Clase IV.

La pérdida de algún incisivo implica en muchos casos la reabsorción de los tejidos duros y blandos en sentido vertical y horizontal complicando el resultado funcional y estético adecuado. La implantación inmediata posextracción nos permitirá en muchos casos preservar la arquitectura de los tejidos periimplantes (Figura 18).

Figura 18. Estado de los tejidos de soporte-avance progresivo posextracción.
Figura 18. Estado de los tejidos de soporte-avance progresivo posextracción.

La reabsorción de los tejidos de soporte inicia en el momento mismo de la extracción dentaria como resultado de la disminución en cantidad y calidad de los tejidos de soporte, hay ocasiones en que la colocación tardía del implante puede resultar en un aumento de grosor de los tejidos blandos, sin embargo esta aparente ventaja se contrarrestará con la reabsorción en sentido horizontal y vertical de la cresta ósea (Figuras 19 y 20).

Figura 19. Reabsorción vertical y horizontal durante los primeros 6-12 meses.
Figura 19. Reabsorción vertical y horizontal durante los primeros 6-12 meses.
Figura 20.
Figura 20.

La colocación del implante inmediata a la extracción ayudará a mantener la estabilidad de los tejidos de soporte, esta será la mejor manera de preservar el alvéolo.

Ante la necesidad de realizar una exodoncia tendremos que considerar que será esencial que la misma se practique de una forma atraumática, el abordaje al alveolo deberá ser lo más conservador posible, evitando el daño o fractura de alguna de las tablas óseas así como para mantener las papilas interproximales (Figuras 21 y 22).

Figura 21. Extracción atraumática realizada con periotomo.
Figura 21. Extracción atraumática realizada con periotomo.
Figura 22.
Figura 22.

La colocación del Implante será siempre que el espesor de la cresta ósea lo permita ligeramente hacia palatino, esto nos permitirá tener una mejor irrigación a los tejidos vestibulares de soporte y, como resultado, disminuir los riesgos de recesión gingival comprometiendo el resultado funcional y estético a corto plazo (Figuras 23 y 24).

Figura 23. Posición ideal del implante en anteriores 1 mm palatino.
Figura 23. Posición ideal del implante en anteriores 1 mm palatino.
Figura 24.
Figura 24.

El llenado de los espacio será fundamental para el mantenimiento de la arquitectura periimplante, colocaremos en el 100% de los casos material de relleno en el Gap que existe entre la pared bucal del implante y la tabla ósea (Figura 25).

Figura 25. Sellado del GAP con injerto óseo.
Figura 25. Sellado del GAP con injerto óseo.

Dentro de las alternativas de materiales de relleno como primera opción utilizaríamos el injerto autógeno obtenido del fresado del sitio, esto lo logramos realizando el fresado a 50 RPM favoreciendo que el hueso sature las ranuras de la fresa, o con cualquier otro tipo de injerto reabsorbible (Xenoinjerto,Aloinjerto o Injerto Aloplástico) (Figura 26).

Figura 26. Obtención de injerto autógeno en el fresado..
Figura 26. Obtención de injerto autógeno en el fresado.

Frecuentemente se presentan situaciones clínicas en condiciones no ideales en las cuáles el alveolo se encuentra comprometido, las causas más frecuentes que comprometen la integridad de los tejidos de soporte son: Las fracturas radiculares, siempre irán asociadas con la pérdida vertical de la tabla ósea vestibular, las resorciones radiculares, lesiones endodónticas, o la enfermedad periodontal, que provocan la reabsorción ósea asociadas con la recesión gingival (Figuras 27-34).

Figura 27. Fractura radicular.
Figura 27. Fractura radicular.
Figura 28. Lesión endodóntica.
Figura 28. Lesión endodóntica.
Figura 29.
Figura 29.
Figura 30. Resorción radicular.
Figura 30. Resorción radicular.
Figura 31.
Figura 31.
Figura 32.
Figura 32.
Figura 33. Enfermedad periodontal.
Figura 33. Enfermedad periodontal.
Figura 34.
Figura 34.

Se han desarrollado varias alternativas para restablecer la arquitectura ósea y gingival del alveolo comprometido, las técnicas empleadas más frecuentes son:

  1. La extrusión forzada por ortodoncia, por medio de movimientos verticales en sentido coronal siempre que el periápice se encuentre rodeado por el ligamento periodontal y sin ninguna lesión alcanzando a recuperar algunos milímetros tanto del hueso como del tejido gingival (Figuras 35 y 36).
  2. Regeneración ósea guiada (ROG), Se utiliza una barrera física (membrana ) con la finalidad de evitar la migración de células epiteliales hacia el defecto que queremos se regenere el hueso, el tiempo de regeneración ósea será directamente proporcional al tamaño del defecto, siendo en defectos grandes las membranas más usadas las mallas de titanio o las membrana de PTFE con refuerzo de Titanio. (Figura 37).
  3. Injertos en bloque u Onlay, La áreas donante para la obtención de estos injertos será la región retromolar mandibular o la sínfisis del mentón, en está técnica la colocación del implante se hará en otro tiempo quirúrgico (6-8 meses) la utilización de injertos en bloque autógenos es la preferida en estos casos por sus características osteoinductoras, osteoindúcticas y osteogénicas, estará indicada en los casos en donde las tablas óseas vestibular y palatina se hayan fusionado. (Figuras 38-40).
  4. Disyunción ósea, en esta técnica utilizaremos el piezo eléctrico y el cincel quirúrgico así como expansores mecánicos, en los casos en donde se presenta una cresta estrecha y 2 corticales divididas por hueso medular entre ellas (Figuras 41-45).
Figura 35. Extrusión forzada con Ortodoncia.
Figura 35. Extrusión forzada con Ortodoncia.
Figura 36.
Figura 36.
Figura 37. Regeneración ósea guida con membrana de titanio e hidroxiapatita.
Figura 37. Regeneración ósea guida con membrana de titanio e hidroxiapatita.
Figura 38. Fusión de Corticales.
Figura 38. Fusión de Corticales.
Figura 39.
Figura 39.
Figura 40. Injerto en bloque de rama.
Figura 40. Injerto en bloque de rama.
Figura 41. Pasos en la expansión de cresta estrecha por Disyunción ósea y expansores.
Figura 41. Pasos en la expansión de cresta estrecha por Disyunción ósea y expansores.
Figura 42.
Figura 42.
Figura 43.
Figura 43.
Figura 44.
Figura 44.
Figura 45.
Figura 45.

En estos casos de disyunción ósea la colocación del implante dependerá si se logra el diámetro óseo adecuado así como si la posición del implante sobre todo en sentido antero-posterior es la correcta, en los casos en los que no logremos alguna de estas 2 consideraciones se colocarán implantes transicionales para ser removidos y sustituidos por implantes definitivos a los 3 meses de iniciado el proceso de expansión por disyunción y regeneración ósea.

La regeneración del los tejidos gingivales será necesaria en muchos casos, la realización de estos procedimientos ha ido en aumento ya que nos permiten mejorar tanto el espesor del tejido blando como la banda de encía queratinizada, estos procedimientos regenerativos los utilizaremos en cualquier situación quirúrgica presente (cirugía sin colgajo, con colgajo, con ROG, sin ROG e inclusive combinado con los injertos en bloque).

Las zonas donantes de predilección son la bóveda palatina, el espacio retromolar o el mismo sitio en donde colocaremos el implante (Figuras 46-50).

Figura 46. Zonas donantes de injerto de tejido conectivo.
Figura 46. Zonas donantes de injerto de tejido conectivo.
Figura 47.
Figura 47.
Figura 48. Aumento de grosor.
Figura 48. Aumento de grosor.
Figura 49. Mejorar banda de encía queratinizada.
Figura 49. Mejorar banda de encía queratinizada.
Figura 50. Defectos verticales y horizontales.
Figura 50. Defectos verticales y horizontales.

En situaciones ideales el procedimiento para mantener la arquitectura de los tejidos de soporte será la carga inmediata, estos procedimientos mínimamente invasivos, permiten la cicatrización de primera intención, la adaptación de los tejidos blandos evitando también las cicatrices dando como resultado un posoperatorio muy confortable así como un resultado estético más predecible.

El éxito de este procedimiento es alrededor del 95% similar el obtenido en procedimientos de carga diferida. El procedimiento esta indicado en situaciones de exodoncia por fractura reciente o por fracasos endodónticos sin presencia de defecto óseo.

Se realiza la exodoncia la colocación del implante así como la corona provisional en el mismo acto quirúrgico, el término correcto debería ser provisionalización inmediata sin carga, ya que la corona provisional debe quedar en infraoclusión (libre de carga) durante el proceso de oseointegración (Figuras 51-53).

Figura 51. Caso ideal para carga inmediata sin función.
Figura 51. Caso ideal para carga inmediata sin función.
Figura 52.
Figura 52.
Figura 53.
Figura 53.

Este procedimiento eliminará la segunda fase quirúrgica, permitirá preservar la arquitectura de los tejidos de soporte, mantener y/o mejorar la estética, reduciendo los tiempos de tratamiento. la colocación del implante en el mismo acto quirúrgico de la exodoncia reducirá los tiempo de la oseointegración por la liberación de los factores de crecimiento de el alveolo (Figuras 54-56).

Figura 54. Colocación del implante sin colgajo
Figura 54. Colocación del implante sin colgajo
Figura 55. Mantenimiento de los tejidos blandos.
Figura 55. Mantenimiento de los tejidos blandos.
Figura 56. Provisionalización inmediata sin función.
Figura 56. Provisionalización inmediata sin función.

La superficie del implante será también un factor importante ya que las tecnologías aplicadas a la creación de superficies con topografías similares al hueso natural promoverán en mayor o menor porcentaje la osteogénesis por contacto y a distancia, facilitando la estabilidad primaria del implante en las primeras semanas de insertado y la estabilidad biológica en el proceso de oseointegración después de la 4-6 semana.

La estabilidad primaria deberá ser buena, 50% mínimo del implante anclado en hueso, mínima longitud del implante 11.5 mm y un torque mínimo de 45Ncm.

La estabilidad primaria será fundamental para el éxito de la carga inmediata, micro- movimientos mayores a 10 micras nos causarán fibrointegración llevándonos al fracaso. Es importante la cantidad de hueso remanente apical al alveolo para alcanzar la estabilidad primaria deseada, la cantidad de hueso apical remanente ideal será de 4-5 mm, procurando que el diámetro del implante quede anclado en un 50 % mínimo en la paredes del alveolo. Menos de 3 mm de hueso remanente apical tendríamos un pronóstico dudoso. Aunque cabe mencionar que hay clínicos que realizan estos procedimientos en implantes con un torque de 35Ncm, carga inmediata mínimo con 2 implantes con las coronas provisionales ferulizadas para disminuir los movimientos.

El intercambio de plataforma descrito por Lazzara nos evitará por medio de la colocación de aditamentos protésicos de menor diámetro que la plataforma protésica del implante provoque pérdida de hueso a nivel crestal que inicia al momento de la exposición del implante con la remodelación ósea en la formación del grosor biológico. Este se inicia en el GAP de unión entre la plataforma protésica del implante y el aditamento (Figuras 57-59).

Figura 57. Remodelación ósea poscarga inmediata 4 meses con Intercambio de plataforma.
Figura 57. Remodelación ósea poscarga inmediata 4 meses con Intercambio de plataforma.
Figura 58.
Figura 58.
Figura 59.
Figura 59.

La densidad ósea es un factor importante a considerar ya que el porcentaje de éxito variará considerablemente del 97% de éxito al 65% en implantes colocados en hueso tipo IV.

El uso de aparatos de frecuencia de resonancia nos permitirá hacer una evaluación del BIC en el momento de la colocación del implante auxiliándonos en la decisión de realizar la carga inmediata o no (Figura 60).

Figura 60. Análisis de frecuencia de resonancia Osstell ISQ
Figura 60. CAnálisis de frecuencia de resonancia Osstell ISQ.

La construcción del perfil de emergencia por medios protésicos, será la forma ideal para creación o el mantenimiento de la arquitectura gingival tan importante en el segmento anterior en la transición implante-corona.

Este contorno cervical lo crearemos por medio del provisional para después transferirlo al modelo de trabajo definitivo para la elaboración del aditamento protésico personalizado y la restauración final libre de metal (Figuras 61-63).

Figura 61. Creación del perfil de emergencia por medio de provisional.
Figura 61. Creación del perfil de emergencia por medio de provisional.
Figura 62.
Figura 62.
Figura 63.
Figura 63.

La confección del aditamento personalizado nos permitirá crear la línea de terminación al nivel gingival deseado, facilitando la remoción del excedente de cemento, crear el perfil de emergencia ideal, corregir alguna pequeña falla de posición del implante y el poder colocar sobre el aditamento una restauración libre de metal fabricándolo con materiales estéticos, como la porcelana, el zirconio o con disilicato de litio (e-max) (Figuras 64-66).

Figura 64. Aditamento porcelanizado.
Figura 64. Aditamento porcelanizado.
Figura 65. Aditamento zirconio.
Figura 65. Aditamento zirconio.
Figura 66. Aditamento.
Figura 66. Aditamento.

Conclusiones

La reconstrucción de estructuras dentales requiere de conocimientos profundos.

Un resultado integral es el efecto acumulado de muchos detalles, cuidar todos estos detalles requiere del estudio minucioso de los tejidos de soporte, de la aplicación de técnicas mínimamente invasivas que permitan preservar los tejidos y crear las condiciones ideales periimplante.

Los tejidos vivos reaccionan a los estímulos; será necesario que estos sean adecuados para la promoción de la remodelación y no de la reabsorción, perdiendo la predictibilidad que es necesaria en nuestros tratamientos.

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