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Tratamiento odontopediátrico bajo anestesia general de un paciente con síndrome de Cornelia de Lange


Tratamiento odontopediátrico bajo anestesia general de un paciente con síndrome de Cornelia de Lange

Resumen


Introducción: El síndrome de Cornelia de Lange es un trastorno congénito del desarrollo que tiene una prevalencia en el mundo de 0.6 por cada 100 000 nacimientos. En México, no existen reportes sobre el tema. Sus características clínicas principales son el retraso en el crecimiento y desarrollo, hirsutismo, anomalías estructurales en miembros, reflujo gastroesofágico, cardiopatías y unas características faciales distintivas. Los problemas dentales y craneofaciales son frecuentes e incluyen: micrognatia, paladar hendido, malposición dental, retraso en la erupción, microdoncia, enfermedad periodontal y erosión dental producida por el reflujo gástrico. Presentación del caso: Se describe el caso de paciente masculino de 14 años de edad con este síndrome, el cual fue atendido de manera multidisciplinaria en el Hospital del Niño DIF Hidalgo. Después de realizar las pruebas preoperatorias necesarias, se realiza el tratamiento odontopediátrico en conjunto con cirugía maxilofacial bajo anestesia general balanceada, debido a la necesidad de múltiples tratamientos y la poca colaboración del paciente. Conclusiones: En los hallazgos clínicos y radiográficos de nuestro paciente encontramos las siguientes alteraciones dentales según su clasificación en anomalías de: número, posición, tamaño y forma, así como alteraciones de huesos maxilares y hábito de succión labial. El éxito obtenido en este caso en cuanto a la rehabilitación estomatológica fue debido a su manejo multidisciplinario entre el odontopediatra y diversas especialidades médicas.

Palabras clave: Cornelia de Lange, Síndrome de Brachmann, hipoplasia mandibular, tratamiento odontopediátrico, anestesia general.


El primer caso de síndrome Brachmann de Lange o Cornelia de Lange (SCdL), fue descrito por Brachmann en 1916 y posteriormente, en 1933 Lange describió 2 casos con similares características, por lo cual este síndrome lleva sus nombres. El síndrome de Cornelia de Lange es un trastorno congénito del desarrollo que tiene una prevalencia en el mundo de 1 por cada 10 000 -1 por cada 30 000 nacimientos.

En algunos países como España es de 0.7 por cada 100 000 nacimientos y en Estados Unidos de 1 por cada 10 000. En México no hay estudios que reporten la frecuencia de este síndrome.1

La etiología del mismo es desconocida2,3 presentándose casos de manera esporádica, y con relación a patrones de herencia autosómica dominante. En los estudios citogenéticos se han documentado casos con alteraciones en 7 genes, NIPBL, SMC1A, SMC3, RAD21, BRD4, HDAC8 y ANKRD11.4

Se puede sospechar de este síndrome in útero al encontrar un feto con restricción de crecimiento intrauterino y acortamiento severo en las extremidades superiores. Estos hallazgos deben motivar una búsqueda cuidadosa de otros signos asociados con SCdL como clinodactilia, sindactilia, microbraquicefalia, micrognatia, paladar ojival o hendido, alteraciones cardiovasculares y hernia diafragmática, que no solo acercan al diagnóstico de SCdL sino que permiten establecer el pronóstico del feto y planear posibles intervenciones neonatales.

El diagnóstico posnatal de este síndrome es fundamentalmente clínico; se basa en el reconocimiento de los rasgos fenotípicos faciales característicos, anormalidades en las extremidades superiores, retardo del desarrollo posnatal y retardo mental.

El diagnóstico diferencial, en los casos del retardo del crecimiento intrauterino y alteraciones en las extremidades superiores incluye los síndromes de Grebbe, Robertes, Child y TAR, ninguno de los cuales presentan los hallazgos faciales característicos de SCdL.3

Las anomalías de los miembros superiores pueden ser mayores o menores según el grado de discapacidad que produzcan, como micromelia, focomelia, implantación proximal de los pulgares, oligodactilia, agenesia o hipoplasia del cúbito, sindactilia y línea simiana.1 También se han observado anomalías oculares, esqueléticas, cardiacas, digestivas, neurosensoriales, dermatológicas, genitales y endócrinas. Las malformaciones genitourinarias descritas principalmente son micropene, hipospadia y criptorquidia.2

En cuanto al fenotipo facial se caracteriza por microbraquicefalia, implantación baja del cabello, pestañas largas, hipertricosis con sinofris, implantación baja de orejas, puente nasal bajo, fosas nasales antevertidas, filtro largo y boca en forma de carpa con labios finos,3 intraoralmente se caracteriza por presentar prognatismo maxilar, micrognatia, malposición dentaria, retraso en la erupción dental, microdoncia, enfermedad periodontal y erosión dental producida por el reflujo gástrico.3

Además pueden encontrarse trastornos de la conducta, autoagresión y comportamiento de tipo autista.

La expresión de estas características es variable, por lo cual Berney y colaboradores propusieron clasificar los pacientes según la severidad de los hallazgos en tipo I o clásico y tipo II o leve. En la forma clásica (tipo I) del SCdL, los pacientes presentan restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), retardo psicomotor moderado a profundo y malformaciones mayores que producen discapacidades severas o la muerte. En el tipo II o forma leve, las características faciales y anormalidades esqueléticas menores son similares a las del tipo I; sin embargo, los problemas funcionales del síndrome pueden desarrollarse en el tiempo o expresarse parcialmente. Por lo general hay un retardo psicomotor leve a limítrofe, una restricción del crecimiento pre y posnatal menos severo y ausencia de malformaciones mayores.4

El reconocimiento temprano de esta condición permite iniciar un manejo oportuno, integral y multidisciplinario del paciente, que incluye asesoramiento familiar, múltiples especialidades médicas y estimulación psicomotora apropiada para producir un mejor desempeño del niño, aumentando su calidad de vida y de las personas que lo rodean.

El objetivo de este trabajo es describir el tratamiento odontopediátrico integral de un paciente con SCdL bajo anestesia general, su control y plan preventivo establecido, así como documentar los hallazgos intraorales observados los cuales no se han reportado anteriormente en los casos publicados.

Reporte de caso

Paciente masculino de 14 años de edad, remitido por el servicio de Endocrinología del Hospital del Niño DIF Hidalgo al servicio de Odontopediatría de la misma unidad, quién cuenta con historia clínica completa y actualizada con integración del consentimiento informado por el padre o tutor por la atención multidisciplinaria que requiere el paciente, el motivo de consulta fue por presentar lesiones cariosas y alteración en la erupción dental. El paciente fue producto de la primera gesta, obtenido de 34 semanas de gestación, su peso al nacer fue de 2.350 kg, y una talla de 48 cm, obtuvo una calificación APGAR de 8/9. Permaneció 15 días hospitalizado para vigilancia por presentar dificultad respiratoria, posteriormente egresó para abordaje diagnóstico por síndrome malformativo. En el Centro Médico la Raza se realizó cariotipo reportado 46 XY, posteriormente se confirma diagnóstico de síndrome de Cornelia de Lange. Padres no consanguíneos, no se reportan otros trastornos genéticos en la familia y no se refieren antecedentes heredofamiliares de importancia.

El estado actual del paciente es estable no presenta afecciones cardiacas ni respiratorias, alergias a medicamentos o sustancias y no se encuentra bajo ningún tratamiento farmacológico. El paciente no ha tenido experiencias previas con dentistas u odontopediatras. De acuerdo a la Academia Americana de Anestesiología 5 se trata de un paciente ASA II (Paciente con enfermedad sistémica leve o compensada.) Presenta retraso en el neurodesarrollo, disminución de agudeza visual, acude a escuela especial de talleres donde se le enseña a leer, doblar ropa, cocinar entre otras. También presenta ganancia pobre de peso (21.7 Kg) y talla (119 cm) está 25 cm por debajo de la media para su edad poblacional (Figura 4).

Físicamente presenta microcefalia, implantación baja de las orejas, hirsutismo, cejas arqueadas, labios delgados, comisuras labiales deprimidas (Figura 1).

Figura 1. Rasgos faciales característicos: implantación baja de las orejas, narinas antevertidas, casi sinofridia, pestañas pobladas, blefaroptosis, estrabismo convergente, comisuras labiales deprimidas, dermatosis diseminada en región mandibular. Fuente: directa.
Figura 1. Rasgos faciales característicos: implantación baja de las orejas, narinas antevertidas, casi sinofridia, pestañas pobladas, blefaroptosis, estrabismo convergente, comisuras labiales deprimidas, dermatosis diseminada en región mandibular. Fuente: directa.
Figura 2. Hipoplasia mandibular. Fuente: directa.
Figura 2. Hipoplasia mandibular. Fuente: directa.
Figura 3. Hirsutismo en miembro superior izquierdo. Fuente: directa.
Figura 3. Hirsutismo en miembro superior izquierdo. Fuente: directa.
Figura 4. Talla baja de acuerdo a su edad poblacional (1.19 m). Fuente: directa.
Figura 4. Talla baja de acuerdo a su edad poblacional (1.19 m). Fuente: directa.

A la exploración clínica intraoral y radiográfica enumeramos las siguientes alteraciones según su clasificación en:

  • Anomalías de número: Agenesia de 7 órganos dentarios de la dentición permanente OD.11, 12, 15, 21, 22, 32, 42 y tres órganos dentarios supernumerarios el primero en línea media “mesiodens”, el segundo cercano a la línea media y el tercero a nivel de órgano dentario 14 (Figura 5-8).
  • Anomalías de tamaño y forma: raíces enanas de órganos dentarios 14, 24, 25. Corona amorfa de 35 y 45 (Figura 5-8).
  • Anomalías de posición: impactación de órgano dental 48, apiñamiento dental inferior por falta de desarrollo mandibular (Figura 6-8).
  • Anomalías de tejidos duros: múltiples lesiones cariosas de diversos códigos International Caries Detection and Assessment (ICDAS, por sus siglas en inglés), por deficiencia de higiene oral y pobre psicomotricidad que impide el correcto cepillado dental (Figura 5-6).
  • Anomalías de huesos maxilares: Colapso maxilar transversal, paladar profundo y ojival, deficiencia de desarrollo mandibular (hipoplasia mandibular). Cabe señalar que sus procesos óseos se encuentran íntegros y continuos, y el paladar no presenta fisuras (Figura 2, 5 y 6).
  • Hábitos: succión labial (Figura 2).
Figura 5. Fotografía oclusal: colapso maxilar, paladar triangular, múltiples lesiones cariosas de distintos códigos ICDAS, órganos dentarios supernumerarios en sector anterosuperior y a nivel de OD.14. Fuente: directa.
Figura 5. Fotografía oclusal: colapso maxilar, paladar triangular, múltiples lesiones cariosas de distintos códigos ICDAS, órganos dentarios supernumerarios en sector anterosuperior y a nivel de OD.14. Fuente: directa.
Figura 6. Arco inferior elíptico, múltiples lesiones cariosas de distintos códigos ICDAS, órganos dentarios 36 y 46 con linguoversión, agenesia de órganos dentarios 32 y 42, 35 Y 45 amorfos, deficiente higiene oral. Fuente: directa.
Figura 6. Arco inferior elíptico, múltiples lesiones cariosas de distintos códigos ICDAS, órganos dentarios 36 y 46 con linguoversión, agenesia de órganos dentarios 32 y 42, 35 Y 45 amorfos, deficiente higiene oral. Fuente: directa.
Figura 7. Fotografía frontal donde se observan órganos dentarios supernumerarios en sector anterosuperior, así como agenesia de órganos dentarios 11, 12, 22, 32 y 42. Fuente: directa.
Figura 7. Fotografía frontal donde se observan órganos dentarios supernumerarios en sector anterosuperior, así como agenesia de órganos dentarios 11, 12, 22, 32 y 42. Fuente: directa.
Figura 8. Radiografía panorámica: Agenesia de órganos dentarios 11,12, 15, 21, 22, 32,42, presencia de OD. Supernumerarios, órgano dentario 18 en estadio 4 de Nolla, órgano dentario 48 con angulación horizontal y estadio 3 de Nolla. Fuente: RDO Centro Radiológico.
Figura 8. Radiografía panorámica: Agenesia de órganos dentarios 11,12, 15, 21, 22, 32,42, presencia de OD. Supernumerarios, órgano dentario 18 en estadio 4 de Nolla, órgano dentario 48 con angulación horizontal y estadio 3 de Nolla. Fuente: RDO Centro Radiológico.

Se realizó un formulario para la evaluación del riesgo a caries en niños > de 6 años Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA, por sus siglas en inglés) 7 para determinar su riesgo a caries el cual arrojo riesgo extremo, y con base en este resultado se elaboró el siguiente plan preventivo:

  • Citas de control cada 3 meses.
  • En clínica: barniz de fluoruro 22.600 ppm (Colgate-Durapath, Alemania) en la primera visita y en cada revisión.
  • En el hogar: cepillado 3 veces por día con pasta con fluoruro sódico 1100 ppm.

Tratamiento

Se decide realizar rehabilitación bucal completa y enucleación de terceros molares y dientes supernumerarios bajo anestesia general balanceada. Se recaban paraclínicos, biometría hemática, tiempo de protrombina (PT), razón internacional normalizado (INR), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) los cuales se encontraron en valores permisibles para llevar a cabo el procedimiento. Se realizó interconsulta con el servicio de cardiología, se solicitaron 2 donadores sanguíneos como protocolo del hospital y además se remitió al servicio de anestesiología para su valoración.

El día del procedimiento se solicitaron 8 horas de ayuno, se procede a iniciar rehabilitación con sedación bajo inhalación con sevoflurano (Pisa, México), administración de medicamentos vía intravenosa para lograr anestesia general balanceada, se procedió a la intubación con sonda nasotraqueal #6 con globo. Previo a iniciar la rehabilitación en posición decúbito dorsal se coloca taponamiento orofaríngeo con gasa estéril, se realiza asepsia y antisepsia de cavidad oral con gluconato de clorhexidina al 0.12%, se coloca abrebocas tipo Molt, se realiza profilaxis dental, se aísla absoluto con dique de goma y grapas 7ª. Se realiza la eliminación de las lesiones de caries iniciando por arcada inferior en órganos dentales 36, 37, 46 y 47. Se realiza grabado selectivo con ácido fosfórico al 37%, se acondicionan superficies con primer Vitremer (3M, St. Paul, MN, USA), se coloca ionómero de vidrio modificado con resina, se fotopolimeriza y se coloca Finishing Gloss fotocurando nuevamente. Se procede a realizar mismo procedimiento en arcada superior en órganos dentales 14, 16, 26, 24, 25, 26, 27. Posteriormente, se realiza odontectomía de mesiodens y órgano dental supernumerario, se colocan puntos de sutura simples con vicryl 3-0 (ETHICON, Sao Paulo, Brasil) (Figura 9, 11 y 12).

Figura 9. Fotografía oclusal superior, donde se observan órganos dentarios restaurados, lecho quirúrgico con hemostasia y puntos de sutura afrontados. Fuente: directa.
Figura 9. Fotografía oclusal superior, donde se observan órganos dentarios restaurados, lecho quirúrgico con hemostasia y puntos de sutura afrontados. Fuente: directa.
Figura 10. Enucleación de órganos dentarios 18,48. Fuente: directa.
Figura 10. Enucleación de órganos dentarios 18,48. Fuente: directa.
Figura 11. Dientes supernumerarios. Fuente: directa.
Figura 11. Dientes supernumerarios. Fuente: directa.
Figura 12. Fotografía oclusal inferior arco inferior restaurado. Fuente: directa.
Figura 12. Fotografía oclusal inferior arco inferior restaurado. Fuente: directa.

Por parte de servicio de cirugía maxilofacial se realiza infiltración de lidocaína con epinefrina 2%, 1:100 000 (ZEYCO, Jalisco, México), 1.8 ml, se realiza colgajo tipo Magnus en la zona retromolar inferior derecha, se luxa el órgano dentario 48 con elevadores rectos, y se extrae. Inmediatamente, se lava con suero fisiológico el lecho quirúrgico y se sutura con vicryl 3-0 (ETHICON, Sao Paulo, Brasil) (Figura 10 y 12).

En zona retromolar superior se realiza colgajo tipo Magnus, se luxa y extrae órgano dental 18. Se lava con suero fisiológico y se sutura de igual manera. Finalmente, se realiza colgajo en zona de premolares superiores derechos, se luxa y extrae órgano dental amorfo y con raíz cónica y corta, correspondiente a órgano dental supernumerario (Figura 9 y 11).

En el mismo acto se realiza la toma de impresiones con cubeta prefabricada e hidrocoloide irreversible (ALGINoplast, Hanau, Alemania) así como registro de mordida con silicón de consistencia pesada para diseño y elaboración de frente estético con bandas en primeros molares permanentes superiores.

Se realiza toma de fotografías intraorales, se retira tapón quirúrgico y se da como finalizada la rehabilitación bucal sin complicaciones. Se ingresa a sala de recuperación para monitoreo hasta cumplir criterios de alta a domicilio con cita a consulta de odontopediatría 5 días posteriores al procedimiento.

Se realizan citas de desensibilización mediante técnicas básicas de manejo de conducta, decir-mostrar-hacer, refuerzo positivo, entre otras, para posteriormente realizar prueba y cementación de frente estético con ionómero de vidrio (KETACEM 3M, Neuss, Alemania), dejando en ajuste y oclusión (Figura 13 y 14).

Figura 13. Fotografía frontal donde se observa frente estético con bandas en primeros molares permanentes. Fuente: directa.
Figura 13. Fotografía frontal donde se observa frente estético con bandas en primeros molares permanentes. Fuente: directa.
Figura 14. Fotografía oclusal donde se observa frente estético con bandas en primeros molares permanentes. Fuente: directa.
Figura 14. Fotografía oclusal donde se observa frente estético con bandas en primeros molares permanentes. Fuente: directa.

Después de lograr la cooperación del paciente, se realiza una segundo toma de impresión con hidrocoloide irreversible para elaboración de lip bumper para eliminar el hábito de succión labial (Figura 15).

Figura 15. Lip bumper para eliminar hábito de succión labial. Fuente: directa.
Figura 15. Lip bumper para eliminar hábito de succión labial. Fuente: directa.

El paciente se mantiene en citas de control y desensibilización cada 3 meses, mostrando mejoría en su comportamiento, sin embargo, persiste el reflejo nauseoso con estimulo mínimo, por lo que en cada cita se solicita acudir con 3 horas de ayuno.

Discusión

En este reporte de caso, el éxito obtenido en cuanto a la rehabilitación estomatológica fue debido a su manejo multidisciplinario entre el odontopediatra y diversas especialidades médicas. Se decidió realizar el tratamiento estomatológico bajo anestesia general debido a que el paciente presentaba diversas necesidades de múltiples procedimientos invasivos, además de que, por la condición del mismo, tenía poca colaboración. La enucleación del tercer molar inferior (OD 48) se realizó debido a la angulación horizontal que presentaba, y el tercer molar superior (OD18) por razón de imposibilidad para una oclusión funcional en ausencia de antagonista. En las citas posteriores de desensibilización se ha logrado obtener mejoría en la comunicación mediante técnicas básicas de manejo de conducta como tell-show-do, se pretende así mantener en control de acuerdo a su plan preventivo, eliminar el de hábito de succión labial y realizar el ajuste de la prótesis de acuerdo al crecimiento del paciente.

Montes et al., refieren que el diagnóstico del Síndrome de Cornelia de Lange se basa en el reconocimiento de los hallazgos físicos y se confirma por análisis cromosómico. Los hallazgos clínicos del siguiente cuadro son basados en el fenotipo facial (Tabla 1).8 En este caso el paciente presenta los rasgos fenotípicos faciales característicos del síndrome y la confirmación del diagnóstico fue a los pocos meses de nacimiento.

Categoría Características
Crecimiento Retraso en el crecimiento intrauterino y posnatal, Talla baja
Craneofacial Microcefalía, braquicefalia, filtrum largo, micrognatia, paladar hendido, implantación baja de las orejas, sinofris, narinas antevertidas, puente nasal deprimido, labio superior delgado, diastemas, cuello corto
Respiratorio Neumonía, hernia diafragmática congénita
Tórax Pezones pequeños
Abdomen ERGE, estenosis pilórica
Genitourinario Hipoplasia de genitales masculinos, criptorquidia, anomalías vesicorrenales
Extremidades Anomalías radiales, pulgares proximales, clino u oligodactilia
Tegumentos Pliegue palmar único, hirsutismo
Neurológico Discapacidad cognitiva, autoagresión, comportamiento autista

Tabla 1. Fenotipo y características clínicas del síndrome de Cornelia de Lange.7

Aslihan et al.,9 reportan que en un paciente de 10 años se encontró durante el examen clínico craneofacial, micrognatia y erupción dental tardía, encontraron que los dientes laterales superiores, el canino superior derecho y los caninos inferiores no habían erupcionado, una gran cantidad de caries y cavidades en los dientes centrales superiores, similar al síndrome de Hutchinson. El tratamiento consistió en la extracción de los dientes que inicialmente habían sido diagnosticados con las indicaciones de extracción, sin ningún tratamiento y bajo anestesia general.

Otras anomalías dentales informadas anteriormente incluyen erupción retrasada, macro o microdoncia. Yamamoto et al. han reportado dos casos con erupción dentaria retardada y microdoncia, siendo uno de estos casos una anodoncia parcial.10 En nuestro caso coincidimos al encontrar anodoncia parcial por ausencia de 7 órganos dentarios de la dentición permanente.

La alteración en el desarrollo y crecimiento de los maxilares implica la presencia de apiñamiento dental. El retraso en el neurodesarrollo en combinación con el déficit motor, la desalineación dental, el tipo de dieta, el reflujo gastroesofágico y otros factores hacen que la presencia de lesiones cariosas y periodontales sean frecuentes en este tipo de pacientes. Por esta razón, el desarrollo de los maxilares, los dientes y la presencia de patologías, deben observarse tempranamente e implementar los métodos preventivos o terapéuticos apropiados.7

Una de las dificultades para la discusión en el reporte de este caso fue que pocos casos se han descrito en la literatura que relacionen el SCdL con características intraorales y tratamientos odontológicos,7 por lo que creemos es de vital importancia continuar documentado los hallazgos que se observen.

Un tratamiento integral y de calidad debe incluir diversas especialidades como pediatría, endocrinología, otorrinolaringología, gastroenterología, urología, odontopediatría, cirugía maxilofacial, neuropediatría, genética, fisiatría, ortopedia, cardiología, oftalmología y neurorehabilitación. Según la complejidad, pueden requerirse otras especialidades médicas, así como, psicología, tanatología y trabajo social. Siempre se deberá trabajar de manera multidisciplinaria realizando interconsultas con los distintos especialistas para asegurarnos de la mejora en la salud integral del paciente.

Conclusiones

Pocos casos se han descrito en la literatura que relacionen el SCdL con características intraorales y tratamientos odontológicos. Es importante entender el papel del odontopediatra en el tratamiento de pacientes con SCdL y su vinculación con otras disciplinas médicas. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de caries dental, problemas ortopédicos, así como alteraciones en el crecimiento y desarrollo de los maxilares, y hábitos orales que hacen necesaria una evaluación exhaustiva e intervención temprana y multidisciplinaria, por lo cual se deberá mantener en control cada 3 o 4 meses de acuerdo a su plan odontológico preventivo y así evitar nuevas lesiones, para brindar una mejor calidad de vida del paciente y sus tutores.


Referencias

  1. Montes Martha Lucía, Saldarriaga Wilmar, Isaza Carolina. Description of a case of Cornelia de Lange syndrome: Contribution to better ante-natal and post-natal diagnoses. Colomb. Med. [Internet]. 2006 Dec [cited 2019 May 07] ; 37( 4 ): 323-327. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-95342006000400012&lng=en.
  2. Jones K, Smith DW. Recognizable patterns of human malformations. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1997. p. 374-375
  3. Gervasini C, Parenti I, Picinelli C, Azzollini J, Masciadri M, Cereda A et al. Molecular characterization of a mosaic NIPBL deletion in a Cornelia de Lange patient with severe phenotype. European Journal of Medical Genetics. 2013; 56(3):138-143.
  4. Antonie D. Kline, Joanna F. Moss, Angelo Selicorni. Diagnosis and management of Cornelia de Lange syndrome: first international consensus statement. Nature Reviews Genetics, 2018, Volume 19, Number 10, Page 649.
  5. American College of Surgeons proposed guidelines for care of pediatric surgical patients. 7 Journal of the American College of Surgeons, 2014;218:479-48
  6. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on caries risk assessment and management for infants, children, and adolescents. Reference manual 2011;34:11825. Disponible en: http://www.aapd.org/policies/.
  7. Grau Carbó J, López Jiménez J, Giménez Prats M, Sánchez Molins M. Cornelia de Lange syndrome: A case report. Med Oral Patol Cir Bucal. 2007;1(12):445-448.
  8. Sanz H, Suarez E, Rodríguez S, Durán J, Cortez V. Síndrome de Cornelia Lange, Síndrome de Brachman-De Lange. GacMed Bol. 2007;30(2):54-7.
  9. Toker AS, Ay S, Yeler H, Sezgin I. Dental Findings in Cornelia De Lange Syndrome. Yonsei Med J. 2009 Apr;50(2):289-292.
  10. Yamamoto K, Horiuchi K, Uemura K, Shohara E, Okada Y, Sugimura M, Yoshioka A. Int J Oral Maxillofac Surg. 1987 Aug;16(4):484-91. Review.
  11. Bermejo E, V. Fl, Jiménez N, J. Gm-U, López J, et al. Síndrome de Brachmann de Lange en nuestro medio: Características clínicas y epidemiológicas. AnEspPediatr. 1998;4 8(3):293-8.
  12. Gil MC, Ribate MP, Ramos FJ. Síndrome de Cornelia de Lange. Protoc Diagn Ter Pediatr 2010; 1:1-12.
  13. Lange C. Sur un type nouveau de degenerescence (typus Amstelodamensis). Arch Med Enfants 1933; 36: 713-719.