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Manejo de mordida abierta anterior con apiñamiento severo y hábito de interposición lingual


Manejo de mordida abierta anterior con apiñamiento severo y hábito de interposición lingual

Resumen


La mordida abierta, definida como una situación clínica falta de contacto entre los dientes anterosuperiores con los dientes antero inferiores, puede afectar una zona funcional determinada, las mordidas abiertas pueden ser mordida abierta esquelética pura, mordida abierta dentoalveolar pura o mordida abierta combinada en esta última el escenario presenta compromiso en componente óseos esqueléticos y dentoalveolares. Se presenta a consulta una paciente de 22 años de edad al CESO diagnosticada como clase II esquelética, de crecimiento hiperdivergente, apiñamiento severo inferior clase III molar izquierda y clase I derecha, clase II canina izquierda, mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior bilateral, con un overjet inicial de -3 mm y un overbite -5mm. Objetivo del tratamiento realizar exodoncias de los órganos dentales 24, 34, 44, 38 y 48. Eliminación de hábito lingual. Alineación, nivelación, cierre de espacios recíprocos con microtornillos, expansión dento alveolar, intrusión de molares inferiores detallado, retención, la aparatología utilizada fue brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028 tubos bondeables en primeros molares superiores e inferiores, botones bondeables en 16,17, 26, 27. Tiempo de tratamiento 2 años 3 mes.

Palabras claves: microtornillos, mordida abierta anterior.


La mordida abierta, definida como una situación clínica falta de contacto entre los dientes anterosuperiores con los dientes antero inferiores, puede afectar una zona funcional determinada, las mordidas abiertas pueden ser mordida abierta esquelética pura, mordida abierta dentoalveolar pura o mordida abierta combinada en esta última el escenario presenta compromiso en componente óseos esqueléticos y dentoalveolares.1,4,5,6,8,11,14

Carabelli define la mordida abierta anterior como una maloclusión en la cual uno o más dientes no alcanzan el plano oclusal y en la cual no existe contacto con sus dientes antagonistas que generalmente se evidencia en los dientes anteriores, aunque también es posible evidenciarlo en sectores posteriores o puede presentarse de manera combinada; su etiología está asociada a factores locales o generales.2,4,5,6,7,8,9,11,13

Esta situación clínica puede ir acompañada de cualquier otra deformidad dento facial. Existen rasgos físicos faciales que característicamente se presentan en los pacientes con mordida abierta anterior: alargamiento vertical de la cara, incompetencia labial, tensión de la musculatura perioral, aplanamiento del labio superior, disminución del surco labiomental, falta de proyección anterior del mentón. Asimismo es frecuente encontrar disfunciones de ATM con sintomatología dolorosa ocasional y presencia de ruidos articulares.5,8,11

Habitualmente las mordidas abiertas dentolaveolares tienen un pronóstico mejor que las esqueléticas. El problema fundamental es que no se encuentran con frecuencia o son muy raras, las formas puras y lo más habitual es encontrar combinaciones complejas esto lleva a que el diagnóstico debe ser muy específico para identificarlas ya que en ocasiones no se puede tener una idea exacta de la magnitud del problema que se enfrenta.5,7,11,12,14 Algunos autores la asocian con una estructura determinada esquelética, otros autores hablan del síndrome de cara larga o de exceso de crecimiento vertical del maxilar.4,5,6,8,14 Se reconocen 3 tipos de hábitos por ejemplo, un paciente puede presentar respiración oral por un problema de hipertrofia de las amígdalas con corrección quirúrgica con persistencia de la respiración oral por un hábito de conducta establecido precozmente; dentro de estos hábitos se distinguen succión digital, interposición lingual y respiración oral.1,7,11,12,13,15

La interposición lingual es producto de muchos factores los cuales desencadenan un sin número de alteraciones a nivel de la cavidad bucal. Es la enfermedad de la lengua en la cual, la acción muscular es activada a un mal hábito esta se detecta cuando los pacientes proyectan la lengua a la cara palatina de los dientes anteriores abriendo la mordida, espacio que luego ocupa la lengua. Los tratamientos de la mordida abierta con extracciones proporcionan una mayor estabilidad de la sobre mordida que los tratamientos sin extracciones.

Los casos más severos generalmente terminan siendo corregidos con tratamientos combinados ortodóncicos quirúrgicos, entre los menos severos podemos encontrar diversas alternativas para su corrección, sin embargo en muchas ocasiones tenemos casos donde aún después de haber agotado casi todos nuestros esfuerzos persiste la mordida abierta, o no cierra completamente, ahora bien pensemos en la estabilidad, algunos clínicos tratan las mordidas abiertas como lo que muchas de ellas son, o lo que aparentan ser, una apertura en la zona anterior, o sea a nivel de incisivos y algunos casos hasta caninos y premolares, y tratan de cerrar la apertura haciendo descender la región que ocupa los dientes del maxilar superior obteniendo en muchos casos una extrusión de los dientes anterosuperiores, con cambios remodelativos óseos que permiten cerrar adecuada o medianamente la mordida dependiendo de su severidad.3,7,10,11,12,13,15

La literatura describe tratamientos con el propósito de disminuir la recidiva, incluyendo aparatos miofuncionales, aparatología fija, cribas linguales, elásticos, alambres, intrusión molar, extrusión de los dientes anteriores superiores, alineadores con elásticos, cirugía ortognática, extracciones, glosectomía parcial o terapia orofacial miofuncional.3,4,5,9,13,14

Caso clínico

La paciente refiere que el motivo de consulta “es para ver si es candidata para ortodoncia y se le puedan quitar unos ruidos cuando que hace cuando muerde”. Diagnosticada con clase II esquelética, de crecimiento hiperdivergente en los estudios intraorales de inicio se observa apiñamiento severo superior e inferior, mordida cruzada posterior bilateral en la Figura 1 la mordida abierta anterior. En la vista oclusal palatina (Figura 2a) y lingual (Figura 2b) el apiñamiento.

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo al análisis cefalométrico se ve en la Figura 3 la clasificación esquelética clase II según su ANB 5° confirmando por Witts 3 mm, de crecimiento hiperdivergente en sus criterios dentales con una proinclinación del incisivo superior según 1-PLT 119° y del incisivo inferior según 1-MD 97°.

Objetivos del tratamiento

El plan de tratamiento consistió en exodoncia de órganos dentales 24, 34, 44, 48 y 38 para lograr la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, se llevó al cierre de espacios reciproco, para la alineación y nivelación con secuencia de arcos Nitinol 0.14, 0.16, 0.18 y acero 0.18, 0.20 superior e inferior. La corrección de la mordida cruzada posterior bilateral se realizó con la expansión de arco superior con arco tipo overlay y elásticos cruzados de 5/16 de 6.5 onzas. Para la corrección de las formas, coordinación de arcos y detallado final se utilizó acero rectangular 0.017 × 0.025, 0.018 × 0.025 y 0.019 × 0.025 superior e inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y uso de elásticos en delta bilaterales.

Resultados

El tratamiento fue llevado en 2 años con 3 meses logrando la corrección de la inclinación del 1-PLT en 114° y el 1-MD en 91° figura 4. Se eliminó el hábito lingual.

Estudios intraorales finales

En las fotografías tenemos el cierre de la mordida abierta anterior y la coincidencia de las líneas medias (Figura 5a). Con el ansa de intrusión y microtornillo lado izquierdo en la Figura 5b.

En la vista Oclusal se velas extracciones realizadas para la corrección superior e inferior del apiñamiento severo (Figuras 6 y 7) con los retenedores fijos por lingual. Sonrisa del paciente (Figura 8).

Discusión

El control de la dimensión vertical es considerado uno de los factores más importantes en un tratamiento exitoso de mordida abierta en pacientes hiperdivergentes. Entre los resultados del tratamiento debería observarse la rotación de la mandíbula en sentido contrario de las agujas del reloj debido a la intrusión de los molares como foco central del tratamiento.5,7 Existen rasgos físicos faciales que característicamente se presentan en los pacientes con mordida abierta anterior: alargamiento vertical de la cara, incompetencia labial, tensión de la musculatura perioral, aplanamiento del labio superior, disminución del surco labiomental, falta de proyección anterior del mentón. Asimismo es frecuente encontrar disfunciones de ATM, con sintomatología, dolorosa ocasional y presencia de ruidos articulares.5,8,11 Justus propone modificar la postura de la lengua con espuelas o picos debido a que los pacientes que presentan mordida abierta, la mayoría del tiempo descansan la lengua sobre los incisivos, él encontró que las espuelas son una excelente opción tanto para cerrar la mordida como para mantenerla estable.4,10,11,12,13,15 El paciente atendido en el CESO señaló tener ruidos articulares con sintomatología. Lo cual fue asociado a los trastornos articulares mismos que desaparecieron mediante el cierre de la mordida.

Conclusión

La efectividad de minitornillos como anclaje óseo muestra en el caso presentado el control en el cierre reciproco, verticalizacion e intrusión de molares.


Referencias

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