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Tratamiento de mordida cruzada anterior con laterognasia


Tratamiento de mordida cruzada anterior con laterognasia

Resumen


La mordida cruzada anterior es uno de los problemas ortodónticos más comunes en pacientes con crecimiento. Se caracteriza porque uno o más dientes anterosuperiores se encuentran ocluyendo sobre la cara lingual de los antero inferiores. Puede deberse a una retrusión del maxilar superior, a una protrusión de la mandíbula o a una combinación de ambas, generalmente en dentición primaria o mixta como resultado de una desarmonía esquelética, funcional o dental. Se presenta un paciente de 30 años de edad, diagnosticado como clase III esquelética, de crecimiento normodivergente, clase III molar izquierda, clase II canina izquierda, clase I molar y canina derecha, canino superior izquierdo ectópico, mordida cruzada anterior, apiñamiento severo superior e inferior, overjet inicial de -5 mm y overbite inicial de -2 mm, asimetría facial con laterognasia derecha. Objetivo del tratamiento exodoncias de los órganos dentarios 15, 23, 34, 44. Para la alineación, nivelación, y cierre de espacios, detallado y retención. La aparatología utilizada fue brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028 y tubos bondeables de 6'zs y 7's superiores e inferiores, con un tiempo de tratamiento de 1 año 10 meses.

Palabras claves: mordida cruzada anterior, laterognasia, apiñamiento severo.


La maloclusión es una afección del desarrollo, en la mayoría de los casos la maloclusión y la deformidad dentofacial no se deben a procesos patológicos, sino a una moderada distorsión del desarrollo normal.

En ocasiones es posible demostrar la existencia de una causa específica aislada; así como también es frecuente que estos problemas sean el resultado de una compleja interacción entre varios factores que influyen en el crecimiento y el desarrollo, y no es posible describir un factor etiológico específico causante de la maloclusión.1

La etiología de la mordida cruzada anterior, se puede dar por influencia hereditaria, hábitos (el morder con la mandíbula hacia delante puede obligar a los incisivos superiores a retroclinarse), longitud inadecuada de la arcada dentaria (puede ocasionar la desviación lingual de los dientes permanentes durante su erupción), dientes temporales sobre retenidos, lesión traumática en dentición temporal, apiñamiento de los dientes anterosuperiores.2

Cuando la asimetría facial es muy marcada puede degradar la calidad de vida del paciente y conjuntamente con el apiñamiento están entre los principales motivos de consulta. La edad es crucial cuando llega a consulta por la decisión en el tipo de tratamiento, cuando ha pasado ya el periodo activo de crecimiento y la severidad del problema es demasiado grave, la única opción de tratamiento es un procedimiento interdisciplinario entre la ortodoncia y la cirugía.3

Algunos pacientes tienen problemas en adaptarse a los cambios significativos en su apariencia facial, esto suele resultar más problemático para los pacientes de mayor edad. Un factor importante e influyente a corto plazo sobre la reacción del paciente con el tratamiento quirúrgico es el grado de conciencia entre la experiencia real y lo que esperaba el paciente.4

Es de suma importancia hacer saber al paciente que al momento de descompensar ortodónticamente el caso se marcará la asimetría y la discrepancia maxilofacial.5 En casos de prognatismo y colapso maxilar puede existir una compensación transversal de ambas arcadas, por lo cual es importante también coincidir transversalmente el tamaño de los arcos dentales para poder brindar una correcta oclusión.6

Ackerman y Proffit recomiendan al clínico que no pase por alto las limitaciones de los tejidos blandos en la planificación del tratamiento. Estos tejidos blandos implican varias restricciones:

  1. Las presiones ejercidas sobre los dientes por los labios, mejillas y lengua son un determinante principal de la estabilidad.
  2. La salud periodontal.
  3. La articulación temporomandibular y la musculatura que tienen un papel importante en la función.
  4. Los tejidos blandos de la cara que determinan la estética.7

Las alteraciones dentofaciales generan una desarmonía en el maxilar y la mandíbula, distorsionando la estética facial y la función masticatoria.8

Existen varias alternativas para abordar este problema que dependen de la discrepancia de las bases apicales; cuando esta discrepancia es leve, la maloclusión puede ser tratada con ortodoncia efectuando un camuflaje, en caso de que la discrepancia entre huesos basales sea de moderada a grave habrá que considerar un tratamiento ortodóncico y la combinación de una cirugía ortognática.9

Durante la cirugía ortognática el maxilar y la mandíbula son reorientados, al mismo tiempo los tejidos blandos también toman una nueva posición en los 3 planos del espacio.10 La mordida cruzada anterior de tipo esquelético se relaciona a discrepancias en el tamaño y posición de ambos maxilares, en pacientes clase III, siendo esta última la menos frecuente de las maloclusiones.11 La mordida cruzada anterior y la maloclusión clase III de Angle son problemas que se asemejan entre sí en el plano clínico;12 pero que presentan fuertes evidencias de influencias raciales y étnicas.13,14

Caso clínico

Paciente de 30 años de edad, con mordida cruzada anterior y laterognasia, que acude al CESO refiriendo “tengo dientes chuecos” presenta una clase III esquelética, estudios intraorales de inicio, tenemos la clase I molar y canina derecha en la Figura 1 la mordida cruzada anterior en la Figura 2, en la Figura 3 clase III molar y canina izquierda.

Figura 1. Lado derecho.
Figura 1. Lado derecho.
Figura 2. Frente.
Figura 2. Frente.
Figura 3. Izquierda.
Figura 3. Izquierda.

Observamos la forma de las arcadas cuadradas con un apiñamiento severo superior e inferior, y la necesidad de tratamiento odontológico (Figuras 4 y 5).

Figura 4. Superior.
Figura 4. Superior.
Figura 5. Inferior.
Figura 5. Inferior.

Estudios radiográficos de inicio

Un overjet de -5 mm y overbite de -2 mm, al análisis cefalométrico (Figura 6) se diagnostica con: clasificación esquelética clase III según su ANB - 1º Witts - 6 mm, de crecimiento normodivergente, en sus criterios dentales se ve una leve proclinacion del incisivo superior según 1-PLT 119º y una inclinación del incisivo inferior en norma según 1-MD 93º; el análisis de Harvold la mandíbula es más grande en proporción al maxilar con una unidad de diferencia de 29 mm.

Figura 6. Lateral de cráneo.
Figura 6. Lateral de cráneo.

En la radiografía panorámica (Figura 7) se observan 32 dientes presentes, con tercer molar inferior derecho impactado.

Figura 7. Radiografía panorámica.
Figura 7. Radiografía panorámica.

Tratamiento

El objetivo del plan de tratamiento consistió en la realización de las exodoncias de premolares y canino 15, 23, 34, 44, para lograr la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular. En la alineación y nivelación se llevó a cabo con secuencia de arcos nitinol 0.012, 0.014, 0.016 y 0.017 x 0.025 y acero 0.016, 0.018, 0.020 superior e inferior. Para obtener la clase I molar y canina izquierda, se ferulizaron 7, 6, 5 bilateral y se utilizaron cadenas intramaxilares del 6 al 3 bilateral, para mantener la clase I canina y molar derecha se usaron elásticos clase III de 5/16 de 6.5 onz. Para corregir el overjet y el overbite se uso arco adelantado superior de acero inoxidable 0.018, cadenas intramaxilares y uso de elásticos. Para la corrección de líneas medias dentales se hizo mediante uso de elásticos asimétricos clase II derechos y clase III izquierdos de 3/16 y línea media de 12 a 32 de 5/16 de 6 onz. En la obtención de la máxima intercuspidación la oclusión funcional y paralelismo radicular se realizó mediante detallado con alambre de acero inoxidable rectangular de 0.017 x 0.025 superior e inferior y elásticos de asentamiento, en las Figuras 8, 9, 10 se ve el progreso del paciente.

Figura 8. Lateral derecha.
Figura 8. Lateral derecha.
Figura 9. Frente progreso.
Figura 9. Frente progreso.
Figura 10. Lateral Izquierda.
Figura 10. Lateral Izquierda.

Resultados

El tiempo del tratamiento fue de un año 10 meses. En la cefalométria final se evidencia la proclinacion del incisivo superior segun 1-PLT 122º y la retroclinacion del incisivo inferior según 1-MD 77º (Figura 11).

Figura 11. Cefalométria final.
Figura 11. Cefalométria final.

Estudios intraorales finales

Se logró descruzar la parte anterior. La línea media inferior quedó desviada 1.5 mm a la derecha (Figura 12), y el overjet de 2mm y overbite de 10%.

Figura 12. Comparación inicio-final de frente.
Figura 12. Comparación inicio-final de frente.

Se obturaron algunos de los dientes cariados, el paciente se comprometió a seguir el tratamiento de saneamiento odontológico. El apiñamiento superior e inferior se eliminó (Figuras 13 y 14), y la forma de las arcadas fue modificada.

Figura 13. Oclusal superior.
Figura 13. Oclusal superior.
Figura 14. Oclusal inferior.
Figura 14. Oclusal inferior.

Tenemos la corrección de la relación molar y canina bilateral (Figuras 15 y 16).

Figura 15. Vista lateral derecha.
Figura 15. Vista lateral derecha.
Figura 16. Vista lateral izquierda.
Figura 16. Vista lateral izquierda.

Discusión

Para el diagnóstico, autores como Uribe3 y Hahh hablan de las características clínicas pseudoclase III y con autores como Gu Yan y Rabie, quienes a través de un estudio de población de niños chinos, hallaron diferencias cefalométrica significativas, entre el grupo de clase III y pseudoclase III. En la pseudoclase III generalmente los pacientes tienen deficiencia de la longitud del tercio medio facial, en la longitud del arco superior y labio superior retraído y esta condición fue encontrada en el paciente del CESO. Bowman afirma que la pseudoclase III debe ser corregida a tiempo para reducir el cambio funcional de la mandíbula. Por otro lado McNamara explica que una de las maloclusiones más complejas de diagnosticar y de tratar es la maloclusión clase III, particularmente en edades tempranas. Este problema fue fácilmente identificable en nuestro paciente del CESO, el aspecto de un resalte horizontal negativo de los incisivos, frecuentemente estimula a los familiares a buscar tratamiento ortodóntico.

Conclusión

Un diagnóstico acertado, así como la correcta planificación interdisciplinaria son indispensables para un tratamiento exitoso. Por las limitantes que puede tener un tratamiento si se realiza solamente un camuflaje ortodóntico. O las limitantes anatómicas que tiene la cirugía ortognática en discrepancias severas. La retención en este tipo de tratamientos debe ser estricta y utilizar adicionalmente a los retenedores convencionales un aparato miofuncional para evitar recidivas, ya que aunque se consiguieron los objetivos planteados, se debe recordar que la musculatura del paciente sigue siendo la de un laterógnata, la cual debe ser adaptada a las nuevas demandas funcionales.


Referencias

  1. Canut, J. (2004). Ortodoncia Clínica y Terapéutica. 2da Edición. Masson editorial. Barcelona, España.capitulo 6, pag. 97.
  2. Rodríguez E. Casasa R. Natera A. (2007). 1.001 TIPS en Ortodoncia Y Sus secretos. 1ra Edición. Amolca editorial. Medellín, Colombia. Capítulo 6, pag. 185.
  3. Uribe RG Ramírez. GM. (2010) Ortodoncia. Ortodoncia y Cirugía ortognática. Teoría y Clínica. 2da Edición. Medellín - Colombia. Editorial Corporación Investigaciones párr biológicas; Capítulo 62, pag 1096-1099.
  4. Sekiya T. Eliminación de compensación dental transversal es crítico para el tratamiento de pacientes con grave asimetría facial Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010. abril 137 (4), pp. 552-562 10.1016 / j.ajodo.2007.10.064.
  5. Yanagita T. Clase III maloclusión con problemas complejos de mordida abierta lateral y apiñamiento severo tratados con éxito con anclaje minitornillo y los soportes de ortodoncia lingual Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011, 139, pp. 679-689
  6. Trauner R., H. Obwegeser La corrección quirúrgica del prognatismo mandibular y retrognatia con la consideración de genioplastía. I. Los procedimientos quirúrgicos para corregir prognatismo mandibular y la reorganización de la barbilla Oral Surg Oral Pathol Oral Med. 1957, 10, pp. 677-689
  7. Ackerman JL, Proffit WR. (1997). Limitaciones de tejidos blandos en ortodoncia: directrices para la planificación del tratamiento. Orthod de ángulo; 67: 327-336
  8. Ngan P, Luna W. evolución del tratamiento de Clase III en ortodoncia. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 2015, 148 (1): 22-36.
  9. Baik SA, Kim SY. Cambios en los tejidos blandos de la cara en III pacientes de cirugía ortognática Clase esquelético analizaron con barrido láser 3-dimensional. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 2010, 138 (2): 167- 178.
  10. DM Sarver. Las interacciones de los tejidos duros, tejidos blandos, y el crecimiento a través del tiempo, y su impacto en el diagnóstico ortodóncico y la planificación del tratamiento. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 2015, 148 (3): 380-386.
  11. Hart PS, McIntyre BP, Kadioglu O, Currier GF, Sullivan SM, Li J et al. Cambios volumétricos de las vías respiratorias postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía ortognática 2-mandíbula. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 2015, 147 (5): 536-546.
  12. Hernández J & Padilla M. (2011). Tratamiento Temprano de la mordida cruzada anterior. Revisión de la literatura. Revista Estomatología; 19 (2), 40-47. [consulta el 18 de julio 2019] [Revista en Internet] http://bibliotecadigital.univalle.edu.co/bitstream/10893/3547/1/07Rev02.pdf
  13. Miyajima K, McNamara JA, Sana M, Murata S. Una estimación de crecimiento craneofacial en el no tratado hembra Clase III con mordida cruzada anterior. American journal of ortodoncia y ortopedia dentofacial; 1997, 112 (4), 425-434. [consulta 20 de julio 2019] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9345155
  14. Baccetti T, Reyes C., McNamara Jr JA. Diferencias de género en la maloclusión Clase III. El ortodoncista de ángulo; 2005, 75 (4), 510-520. [consulta 26 de agosto 2019] http://www.dent.umich.edu/sites/default/files/departments/opd/192.pdf