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Antiinflamatorios y analgésicos de uso odontológico, ¿prescripción para todos los pacientes?


Antiinflamatorios y analgésicos de uso odontológico, ¿prescripción para todos los pacientes?

Viveros Amador Claudio. Jiménez Farfán María Dolores. Hernández Guerrero Juan Carlos. Laboratorio de Inmunlogía, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM.

Resumen


En la consulta odontológica es común el empleo de medicamentos para prevenir o tratar padecimientos principalmente de tipo inflamatorio o infeccioso que pueden ocurrir previo, durante y posterior a la realización de un procedimiento. La polifarmacia, definida como la utilización de múltiples preparados farmacológicos prescritos o no, es un aspecto comúnmente registrado durante la anamnesis, principalmente en pacientes con enfermedades crónicas y/o degenerativas, y de la tercera edad. En particular, el odontólogo no debe modificar cualquier prescripción sin realizar la interconsulta con el médico tratante. Asimismo, debe estar capacitado para conocer las indicaciones de los fármacos empleados y ajustarse en su caso, a la condición de cada paciente. En México, el número de pacientes con alteraciones sistémicas es cada vez mayor, siendo las principales aquellas relacionadas con el síndrome metabólico, tales como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2. Se ha reportado en diferentes publicaciones, que el uso inadecuado de fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o anestésicos locales puede disminuir, aumentar o exacerbar el efecto biológico, así como potenciar la toxicidad de los fármacos si no se consideran las posibles interacciones. Por tanto, se presenta en esta breve revisión, información actualizada sobre la utilización de los fármacos antiinflamatorios y analgésicos en la consulta odontológica y su uso combinado en pacientes comprometidos sistémicamente sin y bajo tratamiento médico.

Palabras clave: AINEs, antihipertensivos, hipoglucemiantes.


El problema de salud pública que representan el sobrepeso y la obesidad en México ha ido en aumento. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018, a nivel nacional, el porcentaje de adultos mayores de 20 años con sobrepeso y obesidad es de 75.2% (39.1% sobrepeso y 36.1% obesidad), porcentaje que en el 2012 fue de 71.3%.

De acuerdo con estas proyecciones, las enfermedades relacionadas con el sobrepeso reducirán la esperanza de vida en México en más de 4 años durante los próximos 30 años.1 El sobrepeso y la obesidad se relacionan fuertemente con la aparición de enfermedades como diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. 7 millones de muertes en todo el mundo cada año se atribuyen a la hipertensión, mientras que, en el año 2014 la Organización Mundial de la Salud reportó a nivel mundial 422 millones de adultos mayores de 18 años con diabetes.2 Dada la elevada morbilidad y mortalidad de estas 2 enfermedades, es importante considerar que los pacientes enfermos con o sin tratamiento médico, pueden desarrollar respuestas no deseadas al utilizar diferentes tipos de fármacos durante y posterior al tratamiento odontológico. Las sustancias más utilizadas son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),3 antibióticos4 y anestésicos locales que pueden encontrarse con y sin vasoconstrictor.5

Interacción de los AINEs con antihipertensivos

A nivel mundial, los AINEs se encuentran entre los medicamentos más utilizados. Si bien estos medicamentos tienen beneficios en términos de reducción del dolor e inflamación, también tienen efectos adversos potencialmente nocivos, como hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal por el uso prolongado.6 Además, se ha reportado un efecto pro-hipertensivo relacionado con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PGs), que no solo bloquea los mediadores de la inflamación, sino que también afecta la eliminación renal de sodio y la vasodilatación renal local, mecanismos que ayudan a regular la presión arterial a largo plazo. Por otra parte, los AINEs elevan los niveles de aldosterona sérica, lo que también contribuye a la retención de sodio y, por lo tanto, al edema e hipertensión.7

La evidencia más fuerte apunta a que los AINEs inhiben la síntesis de PGs a través del bloqueo de las enzimas ciclooxigenasas (COX), denominadas COX-1 y COX-2. La enzima COX-1 está presente en la mayoría de los tejidos y estimula la producción de PGs que regulan las funciones celulares normales. En el estómago, COX-1 estimula la producción de moco, razón por la cual el empleo de AINEs puede resultar en el bloqueo de esta enzima y la consecuente irritación gástrica. Por su parte, la enzima COX-2 estimula la producción de PGs, responsables de los síntomas de dolor, calor e hinchazón relacionados con la respuesta inflamatoria. Adicionalmente, los AINEs atenúan la eficacia antihipertensiva de los inhibidores de la enzima convertida de la angiotensina (IECA) produciendo un aumento de la presión arterial (PA) de 5 a 10 mmHg.8

Por lo tanto, los beneficios de los AINEs en cuanto a sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias provienen del bloqueo de la COX-2, mientras que la mayoría de los efectos secundarios provienen del bloqueo de la COX-1.6

Un mecanismo propuesto para explicar este efecto es que la inhibición de las PGs incrementa la sensibilidad a los efectos vasoconstrictores a nivel del sistema nervioso simpático. El bloqueo de los receptores beta aumenta la sensibilidad de sistema nervioso simpático alfa, lo que resulta en la abolición del efecto reductor de la PA por los antagonistas beta-adrenérgicos, que por sí solos reducen la tasa de filtración glomerular. No obstante, el uso combinado a largo plazo puede generar el aumento de la presión arterial inducida por los AINEs.9 Otro efecto asociado a la disminución de las PGs se relaciona a su función vasodilatadora para preservar el flujo sanguíneo renal y disminución de la PA. Por esta razón, el uso combinado de AINEs con diuréticos o inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona puede aumentar el riesgo de disminución de la función renal.10 El uso de diuréticos también puede conducir a hipovolemia debido al incremento en la pérdida urinaria, mientras que los AINEs inhiben la síntesis del vasodilatador prostaciclina, capaz de conducir a la vasoconstricción arteriolar aferente renal. En consecuencia, el efecto hipovolémico ejercido por los diuréticos puede ser exacerbado por la vasoconstricción generada por los AINEs.11 De hecho, la mayoría de los medicamentos antihipertensivos parecen tener efectos disminuidos con la administración concomitante de AINEs, excepto los antagonistas de los canales de calcio y los fármacos simpaticolíticos de acción central.11,12

Interacción de los AINEs con hipoglucemiantes orales

Algunos AINEs en dosis altas como los salicilatos y el ibuprofeno pueden alterar la concentración de glucosa en sangre. Los AINEs inhiben los canales de ATP-sensibles a potasio en las células β del páncreas, incrementan la secreción de insulina y en consecuencia generan un efecto hipoglucemiante.13 Además, el uso de salicilatos en pacientes diabéticos que reciben sulfonilureas (SUs) puede incrementar el efecto hipoglucemiante. Las SUs son fármacos que favorecen la liberación de insulina, la cual al llegar al hígado inhibe la liberación de glucosa y, en consecuencia, conduce a la disminución de la glucemia basal.14, 15 No obstante, no todas las interacciones son consideradas negativas, si bien la metformina puede incrementar su efecto hipoglucemiante en combinación con los AINEs, también posee propiedades antiinflamatorias, anticancerígenas y antioxidantes. Su empleo ha demostrado eficacia en trastornos del sistema nervioso, incluida la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington y la lesión de la médula espinal.16 En este sentido, estudios sugieren que en pacientes que están recibiendo metformina, dosis más bajas de ibuprofeno / aspirina / tramadol / pregabalina podrían ser suficientes para lograr un alivio satisfactorio del dolor.17 No obstante, en pacientes con afectación renal y en combinación con antihipertensivos, diuréticos y AINEs se deben iniciar con precaución por el riesgo de aumentar estos efectos.18

El tratamiento odontológico con AINEs en pacientes con medicación antihipertensiva normalmente no se prolonga por más de 4 a 5 días.19 Sin embargo, en individuos susceptibles como ancianos, pacientes con enfermedad cardíaca congestiva, pacientes con hipertensión grado III o pacientes con insuficiencia renal, las interacciones son más probables incluso con períodos cortos de tratamiento.12 En la tabla 1 se resumen los principales medicamentos de uso médico con sus respectivas interacciones con los AINEs.

Conclusiones

En la práctica, el odontólogo debe conocer las interacciones entre AINEs y fármacos de prescripción médica con la finalidad de disminuir la aparición de interacciones y reacciones adversas. Su empleo debe basarse en una evaluación clínica de los beneficios y riesgos del tratamiento e individualizar el manejo de la inflamación y el dolor para cada caso. Para este propósito, el odontólogo debe obtener información sobre el paciente, antecedentes de enfermedades, síntomas actuales y medicación (recetados, de venta libre o herbales). Otros analgésicos, como el acetaminofeno u opiáceos, deben considerarse en el contexto médico apropiado como una alternativa de tratamiento. En algunos casos, pueden emplearse las terapias no farmacológicas como la fisioterapia o la terapia láser. Estas alternativas deben considerarse especialmente en pacientes con tratamientos farmacológicos múltiples o pacientes con niveles de hipertensión no controlados.

Tabla 1. Principales interacciones entre los AINEs y fármacos de uso médico para control de la presión arterial y diabetes mellitus.
Fármaco Interacción
Antagonistas de los canales de calcio (omlodipino, nifedipino, verapamilo). No producen cambios significativos en la presión arterial en combinación con AINEs.
Simpaticolíticos de acción central (clonidina, metildopa). No producen cambios significativos en la presión arterial en combinación con AINEs.
lnhibidores del sistema renina- angiotensina (captopril, enalapril). Incrementa la afección renal en combinadón con AINEs.
Antagonistas beta adrenérgeticos (propanolol). AINEs y acetaminofen incrementan la presión arterial.
Diuréticos (lisinopril/hidroclorotiazida). Se Incrementa el riesgo de daño renal agudo por AINEs.
Sulfonilureas (glibenclamida). Efecto hipoglucemiante en combinación con AINEs.
Biguanidas (metformina). Efecto hipoglucemiante en combinación con salcilatos como lo aspirina y acidosis.

Referencias

  1. OCDE. org. “La Pesada Carga de la Obesidad: La Economía de la Prevención” https://www.oecd.org/about/secretary-general/heavy-burden-of-obesity-mexico-january-2020-es.htm. Consultada el 16 de enero de 2020.
  2. WHO Mortality Database (Geneva: World Health Organization) [Internet]. 2019 [cited 2019 Aug 1]. Available from: http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/causeofdeath_query/ WHO Mortality Database [online database]. Geneva: World Health Organization;(http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/causeofdeath_query/, consultada el 2 de enero 2020).
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