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Rehabilitación de paciente maxilectomizado con obturador palatino estableciendo oclusión mediante electromiografía


Rehabilitación de paciente maxilectomizado con obturador palatino estableciendo oclusión mediante electromiografía

Jocelyn Varela Álvarez. Residente de la especialidad de Prótesis Maxilofacial, FO, UNAM.

Blanca Rosa Ibieta Zarco. Profesora adscrita de la especialidad de Prótesis Maxilofacial, FO, UNAM.

María de Lourdes Mendoza Ugalde. Profesora adscrita de la especialidad de Prótesis Maxilofacial, FO, UNAM.

Julio Morales González. Profesor adscrito del laboratorio de Fisiología Oral, FO, UNAM.

Esperanza Alvarado Gamboa. Profesora adscrita de la especialidad de Prótesis Maxilofacial, FO, UNAM.

René Jiménez Castillo. Consulta privada de la especialidad de Prótesis Maxilofacial, FO, UNAM.

Resumen


Este artículo describe el tratamiento protésico realizado a paciente con maxilectomía total bilateral mediante un obturador palatino, llevado a cabo en la clínica de Prótesis Maxilofacial de la División de Estudios de Posgrado e Investigación (DEPeI) de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Para establecer la oclusión se implementó un electromiógrafo, el cual es una herramienta alterna que registra la actividad muscular.

Palabras clave: electromiografía, obturador palatino, maxilectomía.


Existen diferentes causas para la pérdida de tejidos orofaciales, ya sean congénitas, patológicas o por trauma. Esto provoca afectaciones físicas, psicológicas y estéticas, lo cual se ve reflejado en la calidad de vida del paciente. La pérdida de dientes, así como de estructuras óseas, provoca un envejecimiento prematuro y perjudica la interacción social, por ello es importante una adecuada rehabilitación protésica intraoral.1

Un obturador cuya definición proviene del latín obturare (para tapar) es un disco o placa que cierra un defecto como resultado de la remoción quirúrgica.

Los defectos palatinos provocan una comunicación oronasal, resultado de una maxilectomía parcial o total bilateral que pueden causar mayores dificultades en el habla, la deglución, respiración y masticación.2 Estos defectos pueden repararse quirúrgicamente, utilizando diferentes tipos de colgajos, pero cuando la rehabilitación quirúrgica no está indicada, se puede rehabilitar mediante un obturador palatino. Este puede estar retenido sobre los dientes y tejidos remanentes, o bien con el uso de implantes.3

La rehabilitación del paciente con maxilectomía tiene como finalidad separar la cavidad oronasal, restaurar las funciones de masticación, deglución y habla, así como lograr una buena apariencia orofacial.

El sistema masticatorio es un componente que precisa de un refinado sistema neurológico que regula y coordina funciones principales como la capacidad funcional y biomecánica de triturar y moler un alimento, al cual se le denomina eficiencia masticatoria (EM).4

Para determinar la eficiencia masticatoria se requiere de herramientas alternas que disminuyan sesgos durante la rehabilitación, ya que es diferente la función y eficiencia masticatoria en un paciente dentado o desdentado y más en un paciente con defecto palatino. La actividad muscular se evalúa por medio de la electromiografía (EMG),en la cual se pueden obtener registros de las corrientes eléctricas generadas por el músculo durante su actividad funcional.5

La EMG es un mecanismo no invasivo que utiliza electrodos superficiales que evalúan los movimientos faciales en general, no solo el movimiento de un único músculo, dando el grado de rendimiento con relación entre el valor más bajo y el valor más alto, o el índice de asimetría.6

A partir de la electromiografía es posible evaluar cuantitativamente la actividad estática y dinámica de los músculos, aunque pueden existir factores que modifiquen la dinámica muscular, como la anatomía facial, grosor de los tejidos y la oclusión, esta también nos indica qué músculo es más activado por el sistema nervioso central (SNC), ya sea durante su máxima contracción voluntaria o en reposo.7

El electromiógrafo adquiere la señal mediante cinco etapas, las cuales son: sujeto, interfase electrodo-electrolito-piel, etapa analógica, conversor análogo-digital y la etapa digital. El electromiógrafo amplifica la señal que manda el músculo entre 200 y 5000 veces, con selectividad de frecuencias de 1 a 2 kHz, y se puede concluir que es la suma temporal de las señales eléctricas de las fibras musculares que se disparan a diferentes frecuencias, siendo las características más importantes de la señal: la frecuencia y la amplitud.

La actividad eléctrica de la masticación se puede grabar durante diferentes pruebas estáticas como la apertura máxima, el apretamiento máximo, o durante pruebas de apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidades, el habla, la masticación o la deglución, aunque desde el punto de vista prácticamente reproducible y cuantificable las más importantes son las actividades mecánicas como: la masticación, las estáticas (tales como el reposo) y la contracción isométrica principalmente de los músculos maseteros y temporales.7

Existen datos de investigaciones clínicas realizadas en el año 1991 por Chistensen y Kundinger quienes explicaron que el músculo masetero es el que más contribuye a las fuerzas isométricas que se hacen durante el apretamiento máximo, mientras que el temporal, es un músculo posicionador que controla los movimientos mandibulares en funciones excursivas.8

El funcionamiento adecuado del sistema masticatorio se logra mediante la interacción armoniosa de la oclusión y el complejo músculo-SNC, si alguno de estos 2 sistemas falla, genera el deterioro gradual, tal como la hipotonicidad e hipertonicidad muscular, provocando daño en el sistema masticatorio, lo cual conduce a un acortamiento de las fibras musculares y cuando existen casos extremos pueden llegar a una atrofia muscular.7

Varios estudios han demostrado que la función muscular está influida según los diferentes tipos de oclusión, la condición dental o estado de las prótesis. Por lo que se han propuesto muchos tipos de esquemas oclusales, que incluyen oclusión de monoplano, oclusión guiada por caninos, oclusión equilibrada y oclusión lingualizada con diferentes grados de éxito. Pero la selección de un esquema oclusal debe incluir la correlación de la capacidad masticatoria de cada paciente y el tipo de defecto que se manifieste.9

Otro factor a considerar son los dientes artificiales colocados en la prótesis, estos van a desempeñar un papel importante en la eficiencia masticatoria, para ello existen diferentes tipos de dientes artificiales y estos se deben elegir de acuerdo a las características del paciente.10

Las condiciones para alcanzar la estabilidad oclusal son:

  • Masticar alternadamente por los dos lados de la arcada dentaria.
  • Protruir durante los contactos de incisión.
  • Contactos oclusales fisiológicos, para mantener la actividad muscular bilateral sincrónica.
  • Aplicación de fuerzas uniformes sobre los tejidos de soporte.

Esto no siempre es aplicado a los pacientes que han sufrido algún proceso de remoción quirúrgica ya sea del maxilar o mandíbula o parte de estos, ya que habitualmente al masticar no colocan el bolo alimenticio del lado del defecto porque no tienen la suficiente fuerza para triturarlo o desgarrarlo.

Todas estas condiciones mencionadas ayudan a obtener una oclusión equilibrada en la prótesis.

El equilibrio oclusal es uno de los objetivos de la rehabilitación oral, así como la comprensión y el aprendizaje de los cambios en los patrones de la masticación que pueden ayudar en la evaluación del efecto de la maloclusión en las funciones orales.11 De ahí la importancia de que, durante la etapa de prueba de prótesis en cera, se deban analizar objetivamente los factores clínicos y técnicos realizados.

Los objetivos principales son analizar:

  • La disposición general de los dientes protésicos.
  • Las posiciones maxilomandibulares en relación con el esquema oclusal programado.

Para el correcto funcionamiento de la prótesis procesada, es importante el ajuste oclusal, ya que el proceso de termopolimerizado pudo alterar su posición debido a la contracción, dejando puntos prematuros, los cuales pueden transmitir fuerza excesiva a los rebordes residuales o directamente al defecto.

Caso clínico

Se describe el tratamiento realizado a un paciente que presenta un defecto intraoral provocado por la resección maxilar, evaluando el estado oclusal del obturador colocado, mediante un aparato de electromiografía digital (Proyecto PAPITT-IT201320, UNAM-CINVESTAV), como se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Electromiógrafo.
Figura 1. Electromiógrafo.

Paciente masculino de 59 años, con antecedentes patológicos de diabetes mellitus tipo II en control, cursó con proceso infeccioso en región maxilar con diagnóstico histopatológico de mucormicosis, presentando parálisis facial en tercio medio de la cara del lado izquierdo, provocada por el proceso infeccioso, por lo que fue sometido a cirugía de maxilectomía total bilateral.

A la exploración intraoral se observa en la parte superior del lado izquierdo una comunicación oronasal, resultado del proceso infeccioso y de la remoción quirúrgica del maxilar como se muestra en las Figuras 2 y 3. En la exploración extraoral presenta en el labio superior cicatriz poscirugía, con retracción y tensión del mismo.

Figura 2. Cavidad oral, con proceso infeccioso de mucormicosis en maxilar.
Figura 2. Cavidad oral, con proceso infeccioso de mucormicosis en maxilar.
Figura 3. Cavidad oral con defecto poscirugía.
Figura 3. Cavidad oral con defecto poscirugía.

Pasos que se llevaron a cabo para la elaboración de obturador palatino de polimetilmetacrilato del paciente.

  1. Toma de impresiones anatómicas y elaboración de un portaimpresión individual superior.
  2. Rectificación del área con modelina en barra (baja fusión) y toma de impresión fisiológica, se continuó con todo el proceso de elaboración de una prótesis total convencional, que en estos momentos es de tipo provisional para después hacer adaptaciones y nuevas prótesis que tengan mayor soporte, estabilidad y retención.
  3. Durante la prueba en cera de la prótesis, se remite al laboratorio de fisiología oral para la realización del estudio con el electromiógrafo, como se muestra en la Figura 4.
Figura 4a. Figura 4b. Figura 4c. Figura 4d. Figura 4e.
Figura 4. Proceso de elaboración de la prótesis. A) Modelos de estudio. B) Impresión fisiológica superior. C) Transferencia de modelo. D) Prótesis en cera. E) Prueba de prótesis en cera en cavidad oral.

En la clínica de fisiología, se realizó una exploración clínica al paciente en los músculos de la masticación. Posteriormente se colocaron los electrodos en la zona donde se originan e insertan los músculos maseteros y en la inserción del músculo temporal en el proceso (apófisis) mastoides, como se muestra en las Figuras 5 y 6.

Figura 5. Electrodos colocados en el músculo masetero.
Figura 5. Electrodos colocados en el músculo masetero.
Figura 6. Electrodo colocado a nivel de la apófisis mastoidea.
Figura 6. Electrodo colocado a nivel de la apófisis mastoidea.

Una vez situados los electrodos, se tomaron 3 registros cada uno de 5 segundos con el obturador colocado en boca del paciente, se le pidió que mordiera y relajara la mordida durante cada registro como se muestra en la Figura 7.

Figura 7. Paciente en oclusión con obturador en boca.
Figura 7. Paciente en oclusión con obturador en boca.

Esto se llevó a cabo para calibrar el electromiógrafo a la actividad muscular del paciente, ya calibrado, se realizó un registro de 30 segundos sin contactos posteriores, empleando un abatelenguas en el sector anterior, para establecer un punto de apoyo. Así se registraron en el ordenador los trabajos musculares de ambos lados de la cara como se observa en la Figura 8.

Figura 8. Paciente sin contactos posteriores, estableciendo punto de apoyo en dientes anteriores.
Figura 8. Paciente sin contactos posteriores, estableciendo punto de apoyo en dientes anteriores.

Una vez terminados los estudios de electromiografía se procesó el obturador y se le colocó al paciente manteniéndolo en observación, mientras aprendía a dominar el obturador para comer, ingerir líquidos y hablar. Después de unos meses hubo cambios positivos en el paciente, como la ganancia en la nueva conformación del labio superior en la zona de la retracción por la cicatriz provocada por la cirugía, mejor control en la masticación y de deglución, adhesión de la mucosa del paladar al resto de los tejidos intraorales, por lo cual el paciente refirió haber subido de peso. Sin embargo, hubo desajustes en el obturador con lo que respecta a la adaptación inicial, haciendo necesarios nuevos ajustes, por lo que se decidió realizar una férula oclusal que estabilizaría el obturador apoyándonos con el electromiógrafo, como se observa en la Figura 9.

Figura 9a. Figura 9b.
Figura 9. Prueba de férula y estudio de electromiografía

Después de 15 días del uso de la férula se realizó nuevamente el estudio con el electromiógrafo, finalmente se colocó acondicionador de tejidos sobre el obturador para dejarlo ajustado.

Resultados

Los resultados obtenidos por medio del electromiógrafo durante las diferentes etapas de la rehabilitación protésica del paciente fueron evaluados mediante la fatiga muscular. El electromiógrafo proporciona los resultados con los valores de la raíz cuadrática media μV (RMS), la cual es el resultado de los valores promedio de la actividad eléctrica muscular con un muestreo de cada 2 milisegundos durante un periodo de 30 segundos mostrados en una sola gráfica con color azul el lado izquierdo y de color verde el lado derecho del paciente.

Resultados obtenidos con el obturador en prueba de cera.

En la primera electromiografía realizada al paciente con obturador en boca y en oclusión habitual, se obtuvieron los siguientes resultados de RMS 56.3 μV lado izquierdo, y lado derecho 159 μV, como se muestra en la Figura 10A.

En el primer registro con obturador en boca sin contactos posteriores y punto de apoyo sector anterior, se obtuvieron como resultado de RMS 44.4 μV lado izquierdo, y lado derecho 67.8 μV, como se muestra en la Figura 10B.

Figura 10
Figura 10. A) RMS: Primer registro con obturador en boca y en oclusión habitual. B) RMS: Primer registro con obturador en boca sin contactos posteriores y punto de apoyo sector anterior.

En la gráfica de la Figura 10A se puede observar totalmente desestabilizado el lado derecho como el izquierdo, tomando en cuenta que los músculos se encuentran inactivos y es el primer obturador usado después de 3 meses de la maxilectomía total bilateral. Se hicieron ajustes necesarios en los puntos prematuros y se realizó nuevamente la electromiografía y se notó ligera mejoría, como se muestra en la Figura 10B. Una vez obtenidos estos resultados se procesó el obturador y se le colocó al paciente.

Después de unos meses que se desajustó el obturador en boca y el paciente utilizó la férula durante 15 días y se realizó un registro con el electromiógrafo, en la gráfica los valores se encontraron más estables, obteniendo de RMS 50.8 μV lado izquierdo y lado derecho 43.4 μV, como se muestra en la Figura 11, eso nos indicó la mejoría que tuvo el paciente con el uso de la férula.

Figura 11. RMS: Registro posterior al uso de férula sin contactos posteriores y punto de apoyo sector anterior.
Figura 11. RMS: Registro posterior al uso de férula sin contactos posteriores y punto de apoyo sector anterior.

Finalmente se retiró la férula y se hicieron ajustes en su obturador ya acrilizado dejándolo con una oclusión balanceada, obteniendo los resultados de RMS 49.6 μV lado izquierdo y lado derecho 50.4 μV como se muestra en la Figura 12.

Las gráficas resultantes del electromiógrafo comprobaron la diferencia del estado del paciente al inicio y al término del tratamiento, logrando equilibrar la oclusión y mejorando también el trabajo muscular con la ayuda de un obturador bien adaptado, como se muestra en las Figuras 11 y 12.

Figura 12. RMS: Registro final, con obturador ajustado.
Figura 12. RMS: Registro final, con obturador ajustado.

Conclusiones

El uso de la electromiografía es un auxiliar en la rehabilitación de pacientes con defectos intraorales en prótesis maxilofacial y esto se debe a que el electromiógrafo al tomar muestreo cada 2 milisegundos, da resultados precisos de la actividad muscular, como se demostró en el caso del paciente presentado a pesar de que cursaba con parálisis, se logró establecer una oclusión balanceada y no se sobrecargó el lado afectado.

Después de haber mencionado en este estudio cuál es el funcionamiento del electromiógrafo, se podría considerar que a cada paciente con defectos intraorales se le realice una electromiografía la cual ayudará a determinar si es necesario el uso de una férula cuya función será desprogramar la articulación temporomandibular (ATM) y la oclusión, esto a su vez equilibra la actividad muscular.


Referencias

  1. Bronstrup M, Palmeiro M, Shinkai R. Impact of Prosthetic Rehabilitation on Quality of Life in Patients with Significant Dental and Orofacial Tissue Loss: A Mixed-Methods Study. Int J Prosthodont. 2019;32(1):32–5.
  2. Alhajj MN, Ismail IA, Khalifa N. Maxillary obturator prosthesis for a hemimaxillectomy patient: A clinical case report. Saudi J Dent Res. 2016;
  3. Keyf F. Review Obturator prostheses for hemimaxillectomy patients.
  4. ARTÍCULO ORIGINAL Resumen [Internet]. Available from: www.imbiomed.com.mx
  5. Albornoz M, Ogalde A, Aguirre M. Estudio Radiográfico y Electromiográfico de los Músculos Masetero y Temporal Anterior en Individuos con Maloclusión Tipo II, 1 de Angle y Controles. Int J Morphol. 2009;27(3):861–6.
  6. Kim BH, Kim KH, Kim LH, Kim JU, Yook TH. Difference between right and left facial surface electromyography in healthy people. Evidence-based Complement Altern Med. 2018;
  7. Ángeles Medina F, Navarro Bori E PGN. Prótesis parcial removible : procedimientos clínicos, diseño y laboratorio. Tercera ed. Ciudad de México; 2016. 288 páginas.
  8. Aristizabal Hoyos JA, López Soto OP, López Soto LM. Actividad y Fuerza de Maseteros y Temporales de Pacientes Rehabilitados con Sobredentadura vs Pacientes dentados. Int J Odontostomatol. 2017;11(2):224–30.
  9. Butt MM, Sharif M, Azad AALI. Comparison of occlusal schemes in complete denture patients. Pakistan Oral Dent J. 2016;36(1):141–3.
  10. Hashimoto Y, Sugimoto K, Tanaka Y, Oki K, Minagi S. A new occlusal surface design for artificial posterior teeth to achieve high masticatory performance. J Prosthodont Res [Internet]. 2017;61(2):193–201. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpor.2016.05.004
  11. Patricia O, Soto L, María L, Forero AO, Restrepo F, Mejía de. Lado de preferencia masticatoria en niños con fisura palatina: concordancia de tres métodos chewing side preference in children with cleft palate: concordance of three methods. Vol. 26. 2014.