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Rehabilitación con implante dental flapless

Reporte de caso

Rehabilitación con implante dental flapless

Resumen


Introducción: La técnica flapless es una técnica mínimamente invasiva que representa mayor comodidad para el paciente, menor inflamación, menor ingesta de medicamentos, menor sangrado y con la que se consiguen tasas de éxito muy similares a la técnica convencional de colgajo mucoperiostico, la cuál es una técnica más traumática e incómoda para el paciente. Para esto es necesario tomar en cuenta ciertas características anatómicas y físicas que un paciente debe presentar para la colocación de implantes dentales. Objetivo: Seleccionar un paciente para la colocación de un implante dental en la región mandibular sin la realización de colgajo (flapless). Método: Se valoró un paciente de acuerdo a las condiciones anatómicas y físicas necesarias para incluirlo en un protocolo quirúrgico de colocación de implante dental sin elevación de colgajo y posteriormente se realizó la colocación del implante dental vía flapless en una paciente ASA II, con características anatómicas adecuadas para llevar a cabo el procedimiento. Resultados: Posteriormente, a los 4 meses después de la colocación del implante se observó adecuada adaptación de tejidos con adecuados niveles óseos radiográficos.


Un implante dental puede mantener anchura y altura de hueso mientras se mantenga en buenas condiciones. El porcentaje de éxito de las prótesis de implantes es muy variable y depende de un paciente a otro. Las prótesis de implantes ofrecen mayor longevidad, mejoras funcionales, mejor mantenimiento de tejidos óseo y mejores resultados psicológicos.1

El uso de implantes dentales en la rehabilitación de pacientes parcial o totalmente edéntulos es un procedimiento de rutina en nuestros días con un alto y predecible porcentaje de éxito.2,3 Para ello, es fundamental el establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado, siguiendo una serie de pasos durante la fase diagnóstica, desde historia clínica hasta guía quirúrgica, medicación, entre otras.4 Para lo que es necesario conocer de anatómia de cabeza y cuello, como las características del implante.1

De la misma manera, es importante conocer los beneficios de cada una de las técnicas quirúrgicas para colocación de implantes que se emplean en la actualidad. Una de ellas es la técnica flapless (abordaje sin colgajo) la cual se realiza en áreas de alta estética para preservar la circulación y estética de los contornos te tejido blando.5,6 En los años 60 fue descrita la relación entre un colgajo de espesor total (que provee de acceso directo al hueso en el cual han de colocarse los implantes) y la pérdida ósea periimplantaria. Las aplicaciones más tempranas del abordaje flapless en implantología dental involucraron, técnicas de preservación para colocación inmediata o tardía.2,7,8 Sin embargo todo esto requiere de una preparación del caso clínico adecuado y de la selección del paciente. Por lo que el objetivo de este estudio fue Seleccionar un paciente para la colocación de un implante dental en la región mandibular sin la realización de colgajo (flapless).

Reporte de caso

Paciente femenino de 63 años de edad, motivo de consulta: colocación de un implante debido a que 3 meses antes se le había extraído el órgano dentario 46 por fractura y proceso infeccioso activo. El estado se salud se consideró regular ya que el paciente presentaba hipertensión arterial sistémica, hipotiroidismo y diabetes mellitus tipo 2. Por lo que tomaba los siguientes medicamentos: Losartan 50 mg 1 al día, Metformina 850 mg 3 al día, Acarbosa 50 mg 3 al día, Pioglitazona 15 mg 2 al día, Levotiroxina 100 mg 1.5 al día, Atorvastatina 20 mg 2 al día, Aspirina junior 100 mg al día. No refiere alergias a medicamentos u otros, ha sido anestesiada intraoralmente con anterioridad, no fuma y no ingiere alcohol.

En la exploración la paciente se observó parcialmete edéntula ya que presenta fórmula dentaria incompleta región mandibular posterior derecha, biotipo gingival grueso y mucosa hidratada de apariencia firme (Figura 1). Mostró malposición dental, atrición, clase I canina bilateral, restauraciones múltiples coronas, incrustaciones, amalgamas y resinas, malposición dental. Se le realizó exodoncia de órgano dental 46 con tiempo de evolución de 3 meses y medio. Se empleo una ortopantomografía inicial (Figura 2) y estudio tomográfico para determinar si la paciente presentaba las características locales ideales para la colocación de implante con técnica flapless. Y se observó ausencia de órgano dentario 46, además presenta órganos dentarios con restauraciones múltiples, tratamientos de conductos y órganos dentarios 38 y 48 no erupcionados retenidos.

Figura 1a Figura 1b Figura 1c
Figura 1. a) Vista frontal, b) vista lateral izquierda y c) vista lateral derecha.
Figura 2. Ortopantomografía inicial. Se observó aparente integridad de estructura maxilar y mandibular.
Figura 2. Ortopantomografía inicial. Se observó aparente integridad de estructura maxilar y mandibular.

Posteriormente, se realizó el montaje en articulador semiajustable (Figura 3a) y encerado diagnóstico para determinar la posición tridimensional de prótesis. Con base en el encerado se realizó la guía quirúrgica (Figura 3b).

Figura 3a Figura 3b
Figura 3. a) lateral derecha montaje en articulador, b) vista oclusal de guía quirúrgica restrictiva.

Posteriormente se realizó análisis de la región a intervenir con ayuda de la tomografía de haz cónico CBCT (Figura 4a). Con la ayuda del programa de visualización OnDemand, se marcaron estructuras anatómicas neurovasculares (Figura 4b). Con un mínimo de cercanía entre la porción apical de implante y estructuras neurovasculares de 2mm a 3mm, tal como señala la literatura.3,7-11

Figura 4a. Figura 4b.
Figura 4. a) Espacio edentulo en región mandibular posterior derecha posición 46 con longitud de 11.11 mm mesio distal (se observó mediante programa de visualización OnDemand) y b) trazado de estructura anatómica donde paciente presenta 14.80 mm desde cresta ósea hasta estructura anatómica nervio alveolar inferior.

Posterior a la visualización se realizó un Plan de tratamiento para la región edentula. La paciente presentaba clasificación ASA PS 2, con región edéntula mandibular derecha en posición de órgano dental 46 con clasificación III de Cawood y Howell. Se realizó exodoncia atraumática con tiempo de evolución de 3 meses y se sugirió la colocación de implante dental flapless en posición 46 a 3 meses de exodoncia. Planeación con tomografía computarizada de haz cónico CBCT donde se observó mediante un corte coronal y guía transversal para determinar la posición adecuada del implante dental, la cual que presentó longitudes 9.63 mm crestal, 14.81 mm tercio medio e inferior, así como longitud de 14.92 (Figura 5a). Una vez realizadas las mediciones correspondientes se realizó la colocación virtual de implante dental. (Figura 5b)

Figura 5a Figura 5b
Figura 5. a) Corte coronal, Posición de órgano dental 46 y b) vista implante virtual elección de implante dental.

Una vez terminado el diagnóstico y planeación del caso se procedió a la realización del procedimiento quirúrgico.

Procedimiento quirúrgico

Se empleo irrigación con jeringa hipodérmica y Cloruro de Sodio al 0.9% después de cada fresado y se tomaron radiografías del procedimiento durante la cirugía (Figura 6a y 6b) para guiar la posición mesiodistal para lograr una correcta angulación y colocación en dicho sentido.

Posteriormente se continuó con la secuencia de fresado, propuesta por el fabricante ADIN redireccionando la fresa piloto de 2 mm de diametro para lograr un eje de inserción paralelo a las raíces colaterales y, se tomó una radiografía dentoalveolar para confirmar (Figura 6c). Una vez que se verificó la angulación deseada, se continuó con la secuencia de fresado iniciando con 2.8 mm, 3.2 mm, 4.2 mm y terminando con 4.6 mm de diámetro y hasta 11.5 mm de longitud para colocar el implante subcrestal (Figura 6d), dando la profundidad de trabajo.

Figura 6a Figura 6b Figura 6c Figura 6d
Figura 6. a) Fresa tipo lanza una vez retirada la guía quirúrgica indica posición de fresado y ubicación mesiodistal fuente original, b) radiografía con fresa lanza verificando angulación mesio distal, c) radiografía con fresa 2.0 diámetro verificando paralelismo con raíces de órganos dentarios adyacentes y d) fresa 4.6 mm diámetro a 11.5mm de longitud.

Una vez preparado el lecho implantario hasta 4.6 mm de diámetro se inició la colocación manual de implante ADIN Touareg S 5 mm diámetro por 10 de longitud con torque de inserción de 35N con la colocación inmediata del tornillo de cicatrización con 4 mm de altura y wide. (Figura 7a y 7b)

Resultados

Figura 7a Figura 7b
Figura 7. a) Inserción manual de implante y b) radiografía transquirúrgica de implante colocado con tornillo de cicatrización.

Transcurridos 4 meses se realizó revisión radiográfica postoperatoria donde se observó que el implante se encuentra en la posición planeada (mesiodistalmente) sin evidencia radiográfica de radiolucidéz periimplantaria (Figura 8). También se realizó la evaluación clínica donde se observó una adecuada adaptación de tejidos blandos rodeando el tornillo de cicatrización sin signos de alteración. Obtenido esto, se dio inicio con la parte protésica, colocando un pilar de transferencia para la toma de impresión con técnica de cucharilla cerrada (Figura 9).

Figura 8. Ortopantomografía postoperatoria 4 meses después de colocación de implante en una fase.
Figura 8. Ortopantomografía postoperatoria 4 meses después de colocación de implante en una fase.
Figura 9a Figura 9b Figura 9c
Figura 9. a) Conformación de tejidos con healing colocado en 1 fase, b) perfil creado por healing wide y c) colocación de pilar de transferencia para cucharilla cerrada.

Posterior a la toma de impresión, se envió al laboratorio para su manufactura, para fabricar una corona de metal porcelana cemento atornillada (Figura 10a y 10b), debido a que la paciente presentaba facetas de desgaste oclusal y en estos casos es muy común el aflojamiento de la estructura transgingival con la prótesis.3,11,12 El correcto acentamiento del implante fue verificado mediante una radiografía periapical (Figura 10c).

Figura 10a Figura 10b Figura 10c
Figura 10. a) Pilar de titanio permanente trabajado por laboratorio, prueba de adaptación y posición, b) colocación de corona en metal porcelana verificación de pasividad, contacto y adaptación de tejidos periimplantarios, no se observó isquemia periimplantaria y c) radiografía dentoalveolar para verificar asentamiento de la estructura metálica de la corona con la base del pilar de titanio.

Ya verificado el acentamiento del implante se cementó la corona con un cemento definitivo, previamente se bloqueó la entrada al tornillo del conector para poder acceder después del fraguado a través de la chimenea, remover la corona con el pilar y retirar excedente de cemento que pudiera generar irritación en tejidos periimplantarios. Posteriormente se recolocó la corona con el pilar de titanio sobre el implante y se ajusta el tornillo del pilar a 20 N según fabricante, se obturó el acceso de la corona con resina Ivoclar Tetric N Ceram A3 (Figura 11).

Figura 11. Se observa corona sobre implante cemento atornillada con adecuada adaptación de tejidos periimplantarios sin isquemia bucal o lingual.
Figura 11. Se observa corona sobre implante cemento atornillada con adecuada adaptación de tejidos periimplantarios sin isquemia bucal o lingual.

Discusión

La cirugía de colocación de implantes sin colgajo (flapless) sugiere ser una modalidad de tratamiento para la preservación de tejidos duros y blandos así como mejorar la comodidad para el paciente.2,5,10,11,13

En este caso clínico se colocó un implante diferido entre 12 y 16 semanas ya que la paciente había presentado fístula bucal por fractura de órgano dentario 46 con tratamiento previo de endodoncia guiados por los criterios de la International Team for Implantology (ITI) donde también se menciona que en región de molares es preferible diferir la colocación de implante,6,13 aunque nosotros cambiamos el tratamiento propuesto para este caso y lo realizamos flapless para preservar tejido blando y duro, aparte de mejorar la impresión del paciente ante el procedimiento.

El diámetro del implante colocado en nuestro estudio (5 mm) se encuentra dentro de lo indicado en estudios previos los implantes de diámetro ancho están indicados para regiones de molares ya que distribuyen de mejor forma la carga masticatoria.3,14

En nuestro caso la paciente no presentó mayores molestias después de la cirugía y sólo tomó analgésico el día de la intervención, refiriendo en su consulta postoperatoria que no había requerido analgésicos. Al igual que nosotros, Enric Jane- Salas y colabs. refieren una disminución de más de 80% de analgésicos en el grupo operado con técnica flapless.2 Sin embargo, en otros estudios donde se realizaron comparaciones2 se sabe que los pacientes tratados con procedimiento convencional tienen mayor dolor y que les cuesta más trabajo lavar la herida por miedo a lastimarse.

Como es posible ver en este caso, la técnica flapless no es para todo tipo de casos, debido a que es una técnica que requiere de una exhaustiva planeación protésica, conocimiento de la anatomía y habilidad del operador. Existen estudios que contrastan con los beneficios o mejoras que esta técnica pudiera tener ya que mencionan que no hay diferencias significativas entre la colocación de implantes con técnica flapless y con técnica convencional realizando un colgajo.15 Coincidimos con los autores que con esta técnica obtuvieron menor molestia e inflamación para el paciente, menor ingesta de medicamentos analgésicos, mejor higiene del sitio quirúrgico.2,10,11

Conclusiones

En la actualidad es muy frecuente la colocación de implantes dentales con ayuda de sistemas computacionales y de impresión, sin embargo, la preparación del clínico debe acompañar estos avances en tecnología, así como también requiere de habilidad, experiencia, planeación del caso y la elección del caso clínico adecuado.

La cirugía de colocación de implantes dentales flapless nos otorga beneficios tales como, disminución del trauma, mantenimiento de vascularidad y menor perdida ósea, menor tiempo de recuperación, menor dolor y menor consumo de analgésicos; teniendo en consideración las limitaciones que presenta la técnica.

La elección del paciente para realizar abordaje quirúrgico sin colgajo es de gran importancia, por lo que el diagnóstico debe estar sustentado en bases clínicas de análisis de modelos, análisis radiográfico y tomográfico, así como en el estado de salud general del candidato a realizarle la técnica.

Referencias

  1. 2010 Carl Misch Implantología Contemporánea.pdf. Madrid España: Mosby/Doyma Libros; 1993. p. 790.
  2. Jané-Salas E, Roselló-LLabrés X, Jané-Pallí E, Mishra S, Ayuso-Montero R, López-López J. Open flap versus flapless placement of dental implants. A randomized controlled pilot trial. Odontology. 2018;(123456789).
  3. Monteiro DR. Posterior partially edentulous jaws, planning a rehabilitation with dental implants. World J Clin Cases. 2015;3(1):65.
  4. Pedrola F. Implantología Oral Alternativas para una Prótesis Exitosa. AMOLCA. Cruz GCS, editor. Colombia; 2008. 231 p.
  5. Oh T-J, Shotwell JL, Billy EJ, Wang H-L. Effect of flapless Implant Surgery on Soft Tissue Profile: A Randomized Controlled Clinical Trial. J Periodontol. 2006;77(5):874–82.
  6. Buser D, Chappuis V, Belser UC, Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late. Periodontol 2000. 2017;73(1):84–102.
  7. Sclar AG. Guidelines for flapless Surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(7):20–32.
  8. Pisoni L, Ordesi P, Siervo P, Bianchi AE, Persia M, Siervo S. flapless Versus Traditional Dental Implant Surgery: Long-Term Evaluation of Crestal Bone Resorption. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(7):1354–9.
  9. María Peñarrocha Diago MPD. Atlas Quirurgico de Implantología Oral. ERGON. María Peñarrocha Diago MPD, editor. Barcelona España; 2013.
  10. Jain D, Gaur G. flapless Implant Placement: A Case Report. J Oral Implantol. 2014;40(3):321–4.
  11. Flanagan D. flapless Dental Implant Placement. J Oral Implantol. 2007;33(2):75–83.
  12. Ferreiroa A, Peñarrocha-Diago M, Pradíes G, Sola-Ruiz MF, Agustín-Panadero R. Cemented and screw-retained implant-supported single-tooth restorations in the molar mandibular region: A retrospective comparison study after an observation period of 1 to 4 years. J Clin Exp Dent. 2015;7(1):e89–94.
  13. Vignoletti F, Sanz M. Immediate implants at fresh extraction sockets: From myth to reality. Periodontol 2000. 2014;66(1):132–52.
  14. Becker W, Becker BE. Replacement of maxillary and mandibular molars with single endosseous implant restorations: A retrospective study. J Prosthet Dent. 1995;74(1):51–5.
  15. Vohra F, Al-Kheraif AA, Almas K, Javed F. Comparison of Crestal Bone Loss Around Dental Implants Placed in Healed Sites Using Flapped and flapless Techniques: A Systematic Review. J Periodontol. 2015;86(2):185–91.