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Clase II esquelética y apiñamiento severo superior y moderado

Clase II esquelética y apiñamiento severo superior y moderado

Enero 1, 2019.
Evelyn Irene Cedillo Orellana.1
Dra. Beatriz Gurrola Martínez.2
Dr. Adán Casasa.3

1 Residente de 1er año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, CESO. 2 Profesora del CESO y profesor de tiempo completo “Titular C” de la Carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM. 3 Director del CESO.

Resumen

Se presenta una paciente de nueve años 9 meses de edad, diagnosticada como Clase II esquelética, hiperdivergente, Clase II molar bilateral, Clase II canina bilateral, con apiñamiento severo superior y moderado inferior, incisivos laterales superiores derecho e izquierdo palatinizados, caninos superiores derecho e izquierdo ectópicos, segundo premolar inferior derecho retenido, overjet aumentado, overbite disminuido, línea media superior e inferior desviada, tiene el hábito de onicofagia y respiración oral. El tratamiento comprendió las exodoncias de los primeros premolares superiores, alineación, nivelación, apertura de espacio para segundo premolar inferior derecho, tracción de segundo premolar inferior derecho, cierre de espacios en superior, stripping anteroinferior, detallado, retención con termoformados superior e inferior y retenedor fijo de 2 a 2 superior y de 3 a 3 inferior, circunferencial con apoyos entre el premolar y molar 5’s y 6’s en superior. A la aparatología se utilizó Trainer for Kids (T4K®), brackets prescripción Roth 0.022×0.028, bandas y tubos punteables en primeros molares superiores, tubos bondeables en segundos molares superiores y primeros y segundos molares inferiores, transpalanance, bite turbos en primeros molares inferiores, botón en segundo premolar inferior derecho. Tiempo activo de tratamiento fue de 2 años 9 mes.

Palabras clave: Clase II esquelética, apiñamiento severo superior, apiñamiento moderado inferior, incisivo palatinizado, caninos ectópicos.

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En el área de la ortodoncia uno de los principales problemas en cuanto a maloclusiones se refiere es el apiñamiento dentario como una de las manifestaciones más notables, por la repercusión que tiene en la estética facial del paciente, así como también en la predisposición a la formación de caries y su repercusión en los tejidos periodontales.1

El apiñamiento dentario es una alteración que se produce afectando la posición correcta de los dientes en las arcadas dentarias (maxilar y mandíbula), las mismas que pueden ser de tres tipos: ligera, moderada o severa. Su etiología es de origen multifactorial pudiendo ser: herencia, congénito, traumas, agentes físicos, hábitos, enfermedades bucales, sistémicas, desnutrición, disminución de la distancia intercanina, disminución del perímetro del arco, presencia y desarrollo de los terceros molares, entre otros.2

Existen numerosas evidencias que apoyan la teoría de la presión posterior, en la que se asume que los terceros molares pueden producir un componente anterior de fuerzas que causaría el apiñamiento en el arco inferior.3 Murrieta 20074 refiere que la tasa de prevalencia por maloclusiones en adolescentes mexicanos fue del 96.4%, resultando la clase I de Angle la más prevalente (72.8%) y el apiñamiento dental la característica más frecuente observada en este grupo. El apiñamiento dentario ha venido afectando a la humanidad durante siglos. Weingerber señaló que hace varias centurias hubo conocimiento de apariencias feas producidas por "dientes apiñados"; éstos se mencionan en los escritos de Hipócrates, Aristóteles, Celso y Plinio, citados por Mayoral.5

La clasificación del apiñamiento propuesta por Van der Linden 1974,6 está basada tanto en el momento de aparición durante el proceso de desarrollo de la dentición como en los factores etiológicos a los que es atribuible. Él clasifica el apiñamiento en varios estadios. Primario: la consecuencia de la discrepancia entre la longitud de arcada disponible y la longitud de arcada necesaria. Secundario: Los factores que más contribuyen a este tipo de apiñamiento son la pérdida prematura de dientes temporales que condicionan la migración de los vecinos y acortan el espacio para la erupción de los permanentes. Terciario: Es consecuencia de los fenómenos de compensación dentoalveolar y de los cambios por el crecimiento facial. También la erupción del tercer molar ha sido citada como causa de este tipo de apiñamiento, aunque esto puede ocurrir hacia los 15-20 años como consecuencia de los últimos brotes de crecimiento y la maduración final de la cara. Es importante tener un correcto diagnóstico integral, que no sólo considere los factores dentales, musculares y esqueléticos, sino el conjunto estomatognático y al propio individuo en su personalidad psíquica y entorno social.

El diagnóstico debe basarse no solo en las observaciones clínicas y las anamnesis realizadas a través de una adecuada historia clínica, sino además en los datos obtenidos en las radiografías panorámicas, cefálica lateral y periapical; en los modelos de estudio y cualquier otro examen complementario que se requiera para cada caso en particular. Los tratamientos ortodóncicos pueden ser divididos según el objetivo en: tratamiento preventivo, tratamiento interceptivo y tratamiento correctivo.7 Sin embargo, cabe señalar que diversos autores afirman que no se ha comprobado una relación directa causa-efecto entre los terceros molares inferiores y el apiñamiento incisivo inferior.

Caso Clínico

Paciente de nueve años 9 meses de edad, al análisis clínico se diagnosticó como Clase II esquelética, hiperdivergente, Clase II molar bilateral, Clase II canina bilateral, con apiñamiento severo superior y moderado inferior, los incisivos laterales superiores palatinizados, y los caninos superiores ectópicos. En los estudios extraorales de inicio, en la fotografía de frente figura 1 se observa con la línea media facial y líneas medias dentales desviadas. El perfil con la línea estética de Ricketts el labio superior a +3 mm y el inferior a +2 mm figura 2.

Figura 1. Frente.
Figura 1. Frente.
Figura 2. Perfil.
Figura 2. Perfil.

Estudios intraorales de inicio

En la fotografía de frente, figura 3 se ven las líneas medias dentales desviadas, el apiñamiento severo superior y moderado inferior y caninos superiores ectópicos. En las laterales del lado derecho y lado izquierdo figuras 4 y 5 la relación esquelética Clase II, incisivos laterales superiores palatinizados y caninos superiores ectópicos.

Figura 3. Intraoral de inicio.
Figura 3. Intraoral de inicio.
Figura 4. Lateral derecha.
Figura 4. Lateral derecha.
Figura 5. izquierda.
Figura 5. izquierda.

Estudios intraorales

Oclusal superiores de inicio, tenemos en la figura 6 la forma de arco triangular e incisivos laterales palatinizados. Estudios de inicio, fotografía intraoral oclusal inferior, figura 7 la forma de arcada cuadrada.

Figura 6. Intraoral oclusal superior.
Figura 6. Intraoral oclusal superior.
Figura 7. Oclusal inferior.
Figura 7. Oclusal inferior.

En la radiografía panorámica de inicio, figura 8, muestra la dentición mixta con 28 dientes permanentes presentes, segundo premolar inferior derecho retenido, segundos molares superiores deciduos presentes y terceros molares inferiores en formación.

Figura 8. Radiografía panorámica de inicio.
Figura 8. Radiografía panorámica de inicio.

Radiografía lateral de cráneo de inicio, figura 9, se ve la Clase II esquelética de la paciente y su patrón hiperdivergente.

Figura 9. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 9. Radiografía lateral de cráneo.

Tratamiento

Se realizaron las exodoncias de los primeros premolares superiores, para la alineación, nivelación, apertura de espacio para el segundo premolar inferior derecho, tracción de segundo premolar inferior derecho, cierre de espacios superiores, stripping anteroinferior, detallado y retención. Entre el objetivo del tratamiento facial mejorarlo, en el dental la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, incorporar: los caninos superiores ectópicos, los incisivos laterales superiores palatinizados, al arco el segundo premolar inferior derecho retenido, mejorar la forma de arco, obtener clase II funcional bilateral, obtener clase I canina bilateral, corrección de overjet y overbite, de las líneas medias dentales, en lo esquelético mantener las relaciones esqueléticas, en el rubro periodontal mejorarlo. En lo funcional la corrección de hábitos, lograr correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y lograr guía incisiva. Quirúrgicamente realizar la gingivoplastia, y la restauración y rehabilitación con amalgama en primer molar inferior izquierdo.

En los estudios de progreso

En la fotografía intraoral, figura 10, de frente se puede observar la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular e incorporación de los caninos superiores. En la fotografía oclusal superior, figura 11, la incorporación del incisivo lateral izquierdo, en la lateral izquierda, figura 12 la clase II y la falta de intercuspidación del sector posterior izquierdo.

Figura 10. Intraoral de frente.
Figura 10. Intraoral de frente.
Figura 11. Oclusal Superior.
Figura 11. Oclusal Superior.
Figura 12. Lateral izquierda.
Figura 12. Lateral izquierda.

Colocación de un arco accesorio unido al arco principal para la incorporación de los incisivos laterales superiores, figura 13, ubicados inicialmente por palatino y con el cone beam la incorporación de los incisivos laterales superiores, figura 14.

Figura 13a Figura 13b
Figura 13. Incorporación de incisivos laterales.
Figura 14. Cone beam vista oclusal.
Figura 14. Cone beam vista oclusal.

Resultados

Con la exodoncia de los primeros premolares se logró la corrección del apiñamiento severo superior y moderado inferior. Dentalmente se logró una oclusión Clase II funcional bilateral, Clase I canina bilateral, la incorporación de los incisivos laterales superiores palatinizados, los caninos superiores ectópicos y el segundo premolar inferior derecho retenido, las líneas medias coincidentes, con el overjet y overbite adecuados, el tiempo de tratamiento fue de dos años 9 meses.

Figura 15a Figura 15b Figura 15c Figura 15d
Figura 15. Comparación inicio final de frente.
Figura 16a Figura 16b Figura 16c Figura 16d
Figura 16. Línea estética de Ricketts inicio final.

Fotografía Intraoral

Oclusión final, figura 17, con las líneas medias coincidentes facial, dental superior e inferior.

Figura 17. Intraoral en oclusión final
Figura 17. Intraoral en oclusión final

Estudios finales

En las fotografías intraorales laterales lado derecho y lado izquierdo se observa la clase II molar funcional y clase I canina bilateral, figura 18.

Figura 18a Figura 18b
Figura 18. Intraorales laterales derecha e izquierda.

Para la estabilidad postratamiento se colocaron termoformados superior e inferior y retenedor fijo de 2 a 2 superior y de 3 a 3 inferior, circunferencial con apoyos entre segundos premolares y primeros molares, figura 19.

Figura 19a Figura 19b Figura 19c
Figura 19. Oclusal final superior e inferior, y el circunferencial superior.

Discusión

La aparatología ortopédica en etapas tempranas del crecimiento son un método eficaz para resolver este problema al permitirnos, por medio de las suturas no osificadas, generar espacio para poner alinear a las piezas dentales en las arcadas dentarias, las extracciones dentarias de premolares son comúnmente realizadas para solucionar problemas de apiñamiento severo en pacientes en los cuales ya no se puede actuar a nivel de las suturas. El apiñamiento dental es una característica frecuente de maloclusión dentaria que no discrimina sexo, raza, educación, estrato socioeconómico o edad. Considerado un fenómeno fisiológico normal para todas las denticiones temporal, mixta y permanente; sin embargo, en la dentición mixta tardía es cuando se presenta el grado de apiñamiento más severo, se convierte en uno de los principales motivos de consulta odontológica.8,9,10,11 Se entiende por apiñamiento a la reducción en el perímetro del arco que se puede manifestar como cierre del espacio, rotación y/o movimiento de los dientes.10,12,13

Conclusiones

La combinación en este tratamiento con la realización de las exodoncias de los primeros premolares superiores permitió corregir el apiñamiento severo superior y con el stripping el inferior moderado, llevando al paciente a la clase I canina bilateral y las Clase II Molar bilateral funcional.

Referencias

  1. Vego L. A longitudinal study of mandibular arch perimeter. The Angle Orthodontist 1962;32(3):187-92.
  2. Keene HJ. Third molar agenesis, spacing and crowding of teeth, and tooth size in caries-resistant naval recruits. American Journal of Orthodontics. 1964;50(6):445-51.
  3. Richardson M. Changes in lower third molar position in the young adult. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1992;102(4):320-7.
  4. Murrieta PJ, Cruz D P, López Ar J, Marques DS M, Zurita M V. Prevalencia de maloclusiones dentales en un grupo de adolescentes mexicanos y su relación con la edad y el género. Acta Odontológica Venezolana. 2007;45(1):1-7.
  5. Moyers R E. Manual de Ortodoncia, 1967 32 ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, p. 101-103. Cap. 3.
  6. Van der Linden, F. Theoretical and practical aspects of crowding in the human dentition. J. Am. Dent. Assoc 1974; 89: 139-153.
  7. Canut, J.A. Ortodoncia Clínica. 1992 1ª. ed. Barcelona: Masson-Salvat Odontología; p. 209-212. Cap 7.
  8. Rosa M. Tratamiento precoz del apiñamiento dental en dentición mixta: procedimientos de intervención no habituales sin tocar los dientes permanentes. Rev Esp Orthod, Madrid 2003;33(1):203-14.
  9. Álvarez AM, Arias MI, Álvarez G. Apiñamiento anteroinferior durante el desarrollo del arco dental con presencia de terceros molares. Estudio longitudinal en niños entre los 6 y 15 años. CES Odontología 2006; 19(1):25-32.
  10. Vego L. A longitudinal study of mandibular arch perimeter. The Angle Orthodontist 1962;32(3):187-92.
  11. Hassan AH. Mandibular cephalometric characteristics of a Saudi sample of patients having impacted third molars. The Saudi Dental Journal 2011;23(2):73-80.
  12. Beeman CS. Third molar management: a case for routine removal in adolescent and young adult orthodontic patients. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1999;57(7):824-30.
  13. Antanas S, Giedre T. Effect of the lower third molars on the lower dental arch crowding. Stomatologia 2006;8(3):80-4.
  14. Bishara SE, Andreasen G. Third molars: a review. American Journal of Orthodontics 1983;83(2):131-7.
  15. Kaplan RG. Some factors related to mandibular third molar impaction. The Angle Orthodontist 1975;45(3): 153-8.