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Tracción de un canino superior retenido

Tracción de un canino superior retenido

Resumen


Se presenta una paciente de 17 años 7 meses, es clase I esquelética, normodivergente, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, con el canino superior derecho impactado, overbite disminuido, con supernumerario, apiñamiento moderado maxilar y mandibular. Tratamiento alineación, nivelación inicial. Fase quirúrgica se realizó la tracción del canino superior derecho, para proseguir con una fase de detallado y finalizar con la retención con termoformados y retenedor fijo de 3 a 3 superior e inferior, a la aparatología se utilizó brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, con tubos bondeables en los molares 16, 26, 36, 46,17, 27, 37,47 y botón bondeable en los 26, 25, 24, el tratamiento finalizó con un tiempo activo de tratamiento de 1 año 8 meses.

Palabras clave: canino retenido, clase II canina, tracción.


El diagnóstico y tratamiento adecuado son indispensables en cualquier procedimiento de ortodoncia, el caso de los caninos retenidos es necesario realizar las decisiones pertinentes sobre el procedimiento a realizarse para así evitar complicaciones futuras en la integridad del arco dental.¹,²

Generalmente estos no presentan síntomas por lo que surge un problema cuando se habla de caninos retenidos o impactados, estas piezas dentarias incluidas pueden llegar a producir lesiones en lo que son los dientes vecinos como infecciones o quistes y en ocasiones representar problemas más delicados tanto a nivel funcional como estético.⁵,⁶ Se conoce como diente impactado aquellos que se han formado dentro de hueso pero que han fracasado en el proceso de erupción,³ y los caninos que han alcanzado su periodo de erupción normal que oscila entre los 11 y 13 años para los superiores y entre los 10 a 11 años para los inferiores, observándose un desarrollo completo (diente formado completamente coronoradicular) y quedando retenido en el maxilar manteniendo su saco pericoronario íntegro.⁵,⁷

La incidencia de impactación de caninos superiores varía entre 0.92% a 2.2%.³,⁵-⁷ Con relación al sexo son 2 veces más común en mujeres (1,17%) que en varones (0,51%).⁴ La incidencia de impactación por palatino excede a la vestibular en una proporción de por lo menos 3:1.⁵ En la mayoría de ocasiones la cirugía es necesaria para poder descubrir la corona del canino ya sea por medio de la reposición apical del colgajo cuando este se encuentra por vestibular o exponiendo la corona del hueso y mucosa alrededor cuando se encuentra por palatino.⁸ En cuanto a la etiología de caninos retenidos se considera multifactorial y muy difícil de definir, es preciso descartar que los caninos superiores están mas predispuestos a quedar retenidos ya que tienen un periodo más largo en desarrollarse, además de que la vía de erupción es más extensa y tortuosa ya que el órgano dental se forma más lejanamente a su posición final, lo que explicaría el periodo de erupción en boca y una de las causas por la que puede llegar a quedar retenido.⁹,¹⁰

Entre los factores locales y generales que pueden estar relacionados con la impactación de los caninos superiores están: retención prolongada o pérdida prematura del canino primario, discrepancia dentoalveolar, posición anormal del germen dental, patología localizada como quistes, neoplasias, odontomas y supernumerarios, agenesia o alteración en la forma de incisivos laterales, presencia de hendidura alveolar, anquilosis, trauma, origen idiopático, iatrogénico, aberración en la formación de la lámina dental, problemas nasorrespiratorios, variación en el tamaño de la raíz del diente, variación en el tiempo de formación radicular, secuencia de erupción anormal, exceso de espacio, cantidad de reabsorción del diente primario, forma de arco estrecha y herencia, todos estos son considerados como factores locales reconocidos y entre los factores generales se reconocen las deficiencias endócrinas (hipotiroidismo e hipopituitarismo), deficiencias vitamínicas como vitamina D, factores genéticos, síndromes tales como disostosis cleidocraneal y craneosinostosis, presión muscular anormal e irradiación.⁵,¹¹,¹²

En cuanto a las alternativas de tratamiento hay varias opciones que pueden considerarse para los caninos permanentes retenidos después de una correcta evaluación de los estudios complementarios: fotografías, modelos de estudio, radiografías, cone bean y un examen clínico minucioso las opciones pueden incluir: retirar los caninos deciduos13, ningún tratamiento con la consiguiente evaluación radiográfica para monitorear la aparición de cualquier patología, el retiro quirúrgico y reemplazo protésico,⁴ exposición quirúrgica y tracción al arco dental por medio de ortodoncia, autotransplante del canino.¹⁴,¹⁵ Antes de tomar cualquier decisión del tratamiento a realizar tomar en cuenta una serie de factores diagnósticos y radiográficos en cuanto a las condiciones del paciente entre las cuales la edad, salud general y bucal, si existe espacio disponible o se requiere generar para la incorporación del canino al arco dental, posición radiográfica favorable del canino, los deseos del paciente así como cualquier contraindicación medica para cirugía. En la radiografía valorar la angulación del canino respecto a la línea media facial, la altura vertical de la corona, posición anteroposterior del ápice del canino, posición de la corona del canino respecto a la raíz de dicentes adyacentes, si existe reabsorción radicular de dientes vecino, posición vestíbulo palatal de la corona y ápice del canino.¹⁶

Caso Clínico

Se presenta una paciente de 17 años 7 meses, es clase I esquelética, normodivergente, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, con el canino superior derecho impactado, overbite disminuido, supernumerario, apiñamiento moderado maxilar y mandibular. En los estudios de inicio, en las fotografías extraorales se observa en la de frente (Figura 1) simetría con la línea media facial, en la extraoral de perfil con la línea estética de Ricketts (Figura2) el labio superior a -3mm y el inferior a -2mm.

Figura 1. Frente
Figura 1. Frente
Figura 2. Lateral
Figura 2. Lateral

En el análisis intraoral de las fotografías tenemos en la de frente (Figura 3) la línea media facial coincidente con línea media: la dental superior y la línea media dental inferior coincidente con la superior, apiñamiento moderado tanto superior como inferior. En las laterales (Figura 4) lado derecho y (Figura 5) lado izquierdo el canino deciduo.

En la fotografías oclusales en la superior (Figura 6) se ve el apiñamiento moderado y la presencia de canino deciduo superior izquierdo y el apiñamiento leve anteroinferior, (Figura 7).

Figura 3. Intraoral frente.
Figura 3. Intraoral frente.
Figura 4. Lado derecho.
Figura 4. Lado derecho.
Figura 5. Izquierdo
Figura 5. Izquierdo
Figura 6. Intraoral superior.
Figura 6. Intraoral superior.
Figura 7. Intraoral inferior.
Figura 7. Intraoral inferior.

Estudios radiográficos iniciales

En la panorámica nos muestra los 30 dientes permanentes presentes: (Figura 8), con canino 23 retenido, así como los infantiles al 63 y un supernumerario a nivel de este.

Figura 8. Radiografía panorámica
Figura 8. Radiografía panorámica

En la radiografía lateral de cráneo se ve la clase I esquelética, normodivergente, los trazados cefalómetricos (Figura 9) como la base de craneal anterior silla nasion, plano de Frankfort, plano nasion a punto A, plano nasion a punto B, plano nasion a punto D, plano oclusal, eje del incisivo superior e inferior, plano mandibular, y eje. Estos datos proporcionaron el diagnóstico de clase I esquelética, normodivergente, con incisivos superiores e inferiores proclinados.

Figura 9. Radiografía lateral de cráneo
Figura 9. Radiografía lateral de cráneo

El tratamiento consistió de una fase de alineación, nivelación, tracción de 23 por medio de la exposición quirúrgica y tracción al arco dental, detallado y retención. Los objetivos del tratamiento facial fue mantener el perfil facial. Del dental la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, la tracción del canino 23, mantener clase I molar bilateral, obtener clase I caninas bilateral, corrección de overjet y overbite, líneas medias coincidentes, ameloplastia de 12, 11, 21, 22, 32, 31 ,41 y 42. Del esquelético mantener las relaciones esqueléticas. Periodontalmente mejorar el estado periodontal con la gingivoplastia funcional lograr correcta intercuspidación, lograr la guía de desoclusion canina y la incisiva, realizar las exodoncias del 63 y del supernumerario.

Estudios de progreso

En las fotografías intraorales tomados al año de tratamiento; en la de frente (Figura 10), corrección del apiñamiento maxilar y mandibular en la Figura 11 oclusal superior y Figura 12 lateral izquierda la tracción del 23.

En el procedimiento quirúrgico se hizo el colgajo y la exposición del canino 23 y la tracción al arco,(Figura 13) exposición del canino, Se colocó al canino 13 el botón con cadena metálica Figura 13 A, se procedió al cierre del colgajo quirúrgico y a la tracción de canino al arco, Figura 13 B.

Figura 10. Intraoral de frente
Figura 10. Intraoral de frente
Figura 11. Oclusal superior
Figura 11. Oclusal superior
Figura 12. Lateral izquierda
Figura 12. Lateral izquierda
Figura 13a Figura 13b Figura 13c
Figura 13. Cirugía tracción de canino.

Resultados

Estudios finales se tomaron a 1 año 8 meses de haberse iniciado el tratamiento, se cumplieron los objetivos del tratamiento, logrando la incorporación completa del canino 23 al arco dental, la corrección del apiñamiento superior e inferior. Se mantuvo la clase I canina y la molar bilateral, se mejoró el overjet y overbite. Para la estabilidad postratamiento se colocaron mantenedores fijos de 3 a 3 superior e inferior así como termoformados superior e inferior. En la fotografías extraorales se ve en la de frente (Figura 14) la línea media facial, la sonrisa con línea media facial coincidente con línea media dental. El perfil con la línea estética de Ricketts con el labio superior a -1mm y el inferior a +1mm.

Figura 14a Figura 14b Figura 14c
Figura 14. Frente, sonrisa, perfil.

Observamos la oclusión final (Figura 15) con la coincidencia de las líneas en la: media facial con la línea media dental superior y las líneas media dental inferior con la línea media dental superior.

Figura 15. Intraoral de frente.
Figura 15. Intraoral de frente.

En las fotografías intraorales finales laterales tenemos en la (Figura 16) derecha y lado izquierdo, que el canino 23 ya está incluido en el arco dental así como la corrección del apiñamiento superior e inferior, se mantuvo clase I canina y molar bilateral y cambio en el overjet y overbite.

Vista oclusal superior e (Figura 17) inferior con los retenedores fijos de 3 a 3

Figura 16a Figura 16b
Figura 16. Laterales derecho e izquierdo.
Figura 17a Figura 17b
Figura 17. Oclusal superior e inferior.

Discusión

En cuanto al tratamiento del canino retenido en el maxilar superior, se consideró desde el punto de vista integral: funcional y estético pensando en la salud periodontal al finalizar. El abordaje quirúrgico fue de suma importancia en la correcta aplicación de biomecánicas para la tracción del canino ya que la aplicación de la fuerza debe tomarse para una guía de erupción correcta del canino retenido. Ya que no existe ningún método certero para poder predecir si un canino quedará o no retenido, se siguieren algunas medidas preventivas para esta situación tanto clínicamente como radiográfica y así poder interceder tempranamente a esta condición. En este caso fue tratada con un abordaje quirúrgicoortodontico estandarizado cuyo objetivo primordial era guiar el canino retenido hacia el centro del reborde alveolar de la arcada maxilar, el procedimiento reposiciona el canino de manera fisiológica al final del tratamiento ortodóntico.

Conclusiones

El diagnóstico completo se basa en los hallazgos clínicos y radiográficos. Los estudios radiográficos como: la periapical, panorámica e incluso con la tomografía computarizada son de las mejores opciones en el tratamiento quirúrgico pues permite ver estructuras vecinas tridimensionalmente en el espacio. Clínicamente la ausencia de prominencia canina a temprana edad no debe considerarse como indicativo de canino retenido. Es indispensable conocer la localización exacta del canino retenido para poder decidir la técnica que se utilizara para el abordaje de este y la biomecánica que se utilizara para incorporar el canino al arco dentario.

Referencias

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