Corrección de mordida abierta anterior causada por hábito de interposición lingual

Se presenta una paciente de 28 años, cuyo motivo de consulta fue mordida abierta. Fue diagnosticada como clase II, hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, apiñamiento leve anterosuperior y severo anteroinferior, 33 y 43 vestibularizados, mordida abierta anterior, hábito de interposición lingual.

El plan de tratamiento consistió en bondear la aparatología fija de forma diferenciada, recordatorios linguales anterosuperiores, alineación, nivelación, elásticos intermaxilares clase II y de línea media, stripping, detallado y retención. Como retenedor superior se utilizó circunferencial con cinturón vestibular y perla de Tucat; en el inferior, cinturón vestibular, con retenedor fijo del 33 al 43. El tiempo activo de tratamiento fue de 1 año y 3 meses. Los resultados fueron óptimos tanto funcional como estéticamente.

Palabras clave: mordida abierta, hábito, interposición lingual, recordatorios linguales.

Mayo 1, 2018
por Mónica María Vanegas Achipiz.1 Dra. Beatriz Gurrola Martínez.2 Daniel Rivero.3Dr. Adán Casasa Araujo.4

1 Residente del segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, CESO. 2 Profesora del CESO y profesora de tiempo completo titular “C” definitivo de la carrera Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. 3 Profesor de Teoría y Clínica del CESO. 4 Director del CESO.

La mordida abierta anterior se define como una maloclusión caracterizada por la desviación en la relación vertical maxilar y mandibular del sector anterior, identificada por una falta de contacto entre el segmento superior e inferior.1 Proffit define la sobremordida como la superposición vertical de los incisivos; normalmente los bordes incisales de los dientes inferiores están en contacto con el tercio incisal y en medio de la superficie lingual de los incisivos superiores, ligeramente por debajo de la altura del cíngulo. En la mordida abierta no se produce superposición vertical.2 El diagnóstico de las mordidas abiertas debe ser visto, primero, en el contexto de las estructuras esqueletales. Sassouni clasificó las mordidas abiertas en esqueléticas y dentales; éstas últimas no presentan anormalidad esquelética apreciable.3

La mordida abierta de tipo dental es aquella en la que el patrón esqueletal vertical no contribuye y generalmente se presenta de canino a canino; los incisivos maxilares se encuentran protruidos y proinclinados. Generalmente se produce por un hábito. La mordida abierta de tipo esqueletal es aquella donde el patrón esqueletal sí influye. Se caracteriza por una elongación del tercio inferior de la cara, rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj, un patrón de crecimiento hiperdivergente y contactos sólo en molares.4 Aunque la mayoría de los pacientes que presentan mordida abierta anterior buscan tratamiento por estética, diversos problemas pueden presentarse, como falta de guía anterior y canina, dificultad para masticar, problemas de lenguaje, problemas temporomandibulares, entre otros.5

El desarrollo de la mordida abierta anterior es el resultado de la interacción de diversos factores, como son las desarmonías esqueléticas en las que se presenta un crecimiento vertical excesivo, falta de balance muscular, hábitos como succión digital, interposición lingual, función anormal de la lengua, obstrucción de las vías aéreas o tratamientos iatrogénicos.6 Un hábito es un comportamiento que se repite regularmente de forma consciente o inconsciente y sobre el cual se debe intervenir para lograr el éxito del tratamiento.7 La mordida abierta es un reto en pacientes que han culminado su etapa de crecimiento; dado que la reorientación no es una opción, deben considerarse otros tipos de tratamientos más invasivos para corregir el problema. Por otra parte, el hábito de lengua o el empuje lingual es una posición anormal que puede desarrollar o mantener la mordida abierta anterior.8 Las mordidas abiertas como consecuencia del hábito de lengua pueden ser corregidas a través de varios métodos, incluyendo aparatos fijos, aparatos removibles y ejercicios.9,10

El control de la dimensión vertical se considera uno de los factores más importantes en un tratamiento exitoso de mordida abierta en pacientes hiperdivergentes.11 Entre los resultados del tratamiento debería observarse la rotación de la mandíbula en sentido contrario de las agujas del reloj debido a la intrusión de los molares como foco central del tratamiento.12

Caso clínico

Paciente femenino de 28 años, cuyo motivo de consulta fue mordida abierta. Clase II, hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, apiñamiento leve anterosuperior y severo anteroinferior, 33 y 43 vestibularizados, mordida abierta anterior y hábito de interposición lingual. En los estudios de inicio, en la radiografía lateral de cráneo (Figura 1) se observa la hiperdivergencia y la proclinación de los incisivos. En los estudios extraorales de inicio, en las fotografías extraorales de perfil se muestra un cierre labial forzado (Figura 2) y tercio inferior aumentado, (Figura 3); en la de frente de sonrisa se observa simetría facial y mordida abierta anterior al sonreír.

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo de inicio.
Figura 1. Radiografía lateral de cráneo de inicio.
Figura 2. Perfil de inicio.
Figura 2. Perfil de inicio.
Figura 3. Sonrisa de inicio.
Figura 3. Sonrisa de inicio.
Figura 4. Intraoral de frente de inicio.
Figura 4. Intraoral de frente de inicio.

Estudios intraorales de inicio

Al análisis intraoral se observa línea media dental superior coincidente, inferior desviada 0.5 mm a la izquierda, con apiñamiento leve anterosuperior, y severo anteroinferior (Figura 4), mordida abierta anterior de tipo dental, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral (Figuras 5 y 6), 33 y 43 vestibularizados. En la vista oclusal superior se observa forma de arco triangular (Figura 7) y en la oclusal inferior la forma del arco es cuadrada. (Figura 8)

Tratamiento

Consistió en alineación y nivelación con secuencia de arcos Nitinol 0,14, 0,016, 0,018, 0.017×0.025, 0.018×0.025, 0.019×0.025 superior e inferior, stripping y corrección del hábito de interposición lingual mediante la colocación de recordatorios linguales anterosuperiores. Para la corrección de las formas, coordinación de arcos y detallado final se utilizó acero rectangular 0.017×0.025, 0.018×0.025 y 0.019×0.025 superior e inferior y uso de elásticos en delta. Para la estabilidad postratamiento se colocó un retenedor circunferencial superior con cinturón vestibular con perla de Tucat y retenedor circunferencial inferior con cinturón vestibular y retenedor fijo inferior de 33 a 43.

Resultados

En la radiografía lateral de cráneo final (Figura 9) se observa cómo se cerró la mordida abierta anterior de tipo dental, así como la corrección en la angulación de los incisivos; se mantuvo la hiperdivergencia, hay simetría facial y se logró el cierre de la mordida abierta dándole una sonrisa estética y logrando la funcionalidad dental. (Figura 10)

Estudios finales intraorales

Se observa la clase I molar y canina bilateral, con un overjet de 2 mm y un overbite del 20%, el cierre completo de la mordida, la línea media dental superior coincidente con la inferior y máxima intercuspidación. (Figura 11)

El tiempo de tratamiento fue de 1 año 3 meses, logrando los objetivos planteados con la corrección del hábito de interposición lingual, el cierre completo de la mordida abierta, llevar a las relaciones caninas clase I bilateral, overjet y overbite adecuados y coincidencia de las líneas medias dentales. Se erradico el hábito de lengua, reeducándola a su posición adecuada; mientras permanezca en esa posición, la estabilidad postratamiento será mayor, con bajo índice de recidiva. Para la estabilidad postratamiento se muestran los retenedores: un circunferencial superior con cinturón vestibular con perla de Tucat para el superior, y el inferior con cinturón vestibular y retenedor fijo de 33 a 43. (Figura 12)

Discusión

La maloclusión de mordida abierta anterior se encuentra catalogada como una desarmonía oclusal de gran interés para los ortodoncistas, ya que su diagnóstico y tratamiento es uno de los temas más controvertidos en la rama de la ortodoncia. Constituye una de las anomalías más difíciles de tratar, y a pesar de que la etiología acompaña a la lesión, es la etiopatogenia la que guía las pautas para un adecuado tratamiento.13 La etiología de las mordidas abiertas graves atribuidas a la postura de la lengua ha sido ampliamente citada. No importa qué tratamiento se use, la postura de la lengua debe abordarse. Esta es una variable que se controlará independientemente del tratamiento quirúrgico de ortodoncia u ortognática.14 El tratamiento con recordatorios linguales es un procedimiento que ha sido ampliamente recomendado para reeducar la postura de la lengua e intentar minimizar la recidiva.15 Algunos autores han recomendado el uso de los recordatorios linguales en el arco maxilar, pero otros prefieren usarlos en el arco mandibular, dejando libre el área de la ruga para albergar la lengua reeducada.16 A pesar de los buenos efectos de los recordatorios linguales, es necesario tener precaución al usarlos; aunque estos aditamentos rara vez se pierden durante el tratamiento, ocasionalmente se pueden caer y ser aspirados a los pulmones o tragados.17

La paciente del CESO fue tratada de manera conservadora, acorde con su edad y la severidad del caso. La cantidad de apiñamiento antes del tratamiento podría indicar un abordaje de extracción, pero dado que la inclinación del incisivo mandibular en la paciente no fue excesiva, se decidió realizar una reducción interproximal para aliviar el apiñamiento. Se controló la dimensión vertical y la extrusión de los incisivos que inicialmente estaban por encima del plano de oclusión maxilar. También se colocaron recordatorios linguales para la erradicación del hábito de interposición lingual, logrando así el completo cierre de la mordida abierta anterior.

Conclusión

El uso y colocación apropiada de los recordatorios linguales es un método efectivo para la corrección y reeducación de la lengua en el hábito de interposición lingual. La colaboración y la edad del paciente son puntos clave a la hora de hacer la elección del tipo de tratamiento.

Referencias

  1. Fonseca Y, Fernández E, Cruañas A. Mordida abierta anterior. Revisión bibliográfica. Revista Habanera de Ciencias Médicas [internet], 2014;13(4):509-15. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/rhcm/v13n4/rhcm03414.pdf [consulta: 19 de febrero de 2018].
  2. Proffit W, Fields H, Sarver D. Ortodoncia contemporánea. 4ª ed. España: Elsevier, 2008.
  3. Ngan P, Fields H. Open Bite: A review of Etiology and Management. American Academy of Pediatric Dentistry [internet], 1997;19(2):91-7. Disponible en: http://www.aapd.org/assets/1/25/Ngan-19-02.pdf [consulta: 19 de febrero de 2018].
  4. Burford D, Noar J. The causes, diagnosis and treatment of anterior open bite. Dent Update [internet], 2003;30(5):235-41. Disponible en: https://www.magonlinelibrary.com/doi/10.12968/denu.2003.30.5.235 [consulta: 21 de febrero de 2018].
  5. Denny J, Weiskircher M, Dorminey J. Anterior open bite and overjet treated with camouflage therapy. AJODO [internet], 2007;131(5):670-78. Disponible en: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(07)00004-2/fulltext [consulta: 21 de febrero de 2018].
  6. Menezes L, Ritter D, Locks A. Combining traditional techniques to correct anterior open bite and posterior crossbite. AJODO [internet], 2013;143(3):412-20. Disponible en: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(12)01166-3/fulltext [consulta: 21 de febrero de 2018].
  7. Ligero M, Gurrola B, Laiseca G, Casasa A. Tratamiento de mordida abierta por hábito. Reporte de un caso clínico. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría [internet], 2009. Disponible en: https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2009/art-14/ [consulta: 21 de febrero de 2018].
  8. Bennet G, et al. Efficacy of Open-Bite Treatment with the Thera-spoon. JCO [internet], 1999;33(5):283-5. Disponible en: https://www.jco-online.com/archive/1999/05/283-efficacy-of-open-bite-treatment-with-the-thera-spoon/ [consulta: 21 de febrero de 2018].
  9. García J, Djurisic A, Quirós O, Molero L, Alcedo C, Tedaldi J. Hábitos susceptibles de ser corregidos mediante terapias miofuncionales. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría [internet], 2010. Disponible en: https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2010/art-21/ [consulta: 21 de febrero de 2018].
  10. Sarver D, Weissman S. Nonsurgical treatment of open bite in nongrowing patients. AJODO [internet], 1995;108(6):651-9. Disponible en: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(95)70011-0/fulltext [consulta: 21 de febrero de 2018].
  11. Wick A. The Role of Occlusal Forces in Open-Bite Treatment. JCO [internet], 2000;34(1): 23-9. Disponible en: https://www.jco-online.com/archive/2000/01/23-the-role-of-occlusal-forces-in-open-bite-treatment/ [consulta: 23 de febrero de 2018].
  12. English J. Early treatment of skeletal open bite malocclusions. AJODO [internet], 2002;121(6):563-5. Disponible en: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(02)00005-7/fulltext [consulta: 23 de febrero de 2018].
  13. Cozza P, Baccetti T, Franchi L, Toffol L, McNamara Jr. Mandibular Changes produced by functional appliances in class ii malocclusion: a sistematic review. AJODO [internet], 2006;129(6):599e1-599e12. Disponible en: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(05)01208-4/fulltext [consulta: 28 de febrero de 2018].
  14. Garrett J, Araujo E, Baker C. Open-bite treatment with vertical control and tongue reeducation. AJODO [internet], 2016;149(2):269-76. Disponible en: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(15)01220-2/fulltext [consulta: 28 de febrero de 2018].
  15. Huang, G, Justus, R, Kennedy D, Kokich V. Stability of anterior openbite treated with crib therapy. The Angle Orthodontist [internet], 1990;60(1):17-24. Disponible en: http://www.angle.org/doi/abs/10.1043/0003-3219(1990)060%3C0017:SOAOTW%3E2.0.CO;2 [consulta: 28 de febrero de 2018].
  16. Cassis M, Rodriguez de Almeida R, Janson G, Rodriguez de A R, Rodriguez de A M. Treatment effects of bonded spurs associated with high-pull chin-up therapy in the treatment of patients with anterior open bite. AJODO [internet], 2012;142(4):487-93. Disponible en: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(12)00582-3/pdf [consulta: 28 de febrero de 2018].
  17. Gonçalves L, Janson G, Siqueira de LN, Rodrigues de AR, Hermont R. Anterior open-bite treatment with bonded vs conventional lingual spurs: A comparative study. AJODO [internet], 2016;149(6):847-55. Disponible en: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(16)00094-9/fulltext [consulta: 28 de febrero de 2018].