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Terapia de choque con barnices de flúor y clorhexidina:

revisión bibliográfica

Terapia de choque con barnices de flúor y clorhexidina: revisión bibliográfica (parte 2 de 2)

Resumen


La caries dental es una enfermedad multifactorial definida como un proceso dinámico localizado en los tejidos duros del diente, cuyo progreso depende del equilibrio entre factores etiológicos y de protección. En el niño las repercusiones de la caries dental tienen mayor relevancia porque alteran las funciones del sistema estomatognático, interfiriendo con el crecimiento general, craneofacial y psicológico. Para controlar la aparición o la recurrencia de la enfermedad es necesario adoptar medidas preventivas, y de esta forma diagnosticar e interferir en el proceso de caries antes de que las cavidades aparezcan. La proporción o relación que se guarda entre la desmineralización y la remineralización marca la diferencia entre el desarrollo o la prevención del proceso de caries.

El efecto antibacteriano de la clorhexidina junto al potencial remineralizador del flúor usado en modelos de promoción de salud bucal podría generar resultados optimistas en la salud bucal. El tratamiento simultáneo de barniz de flúor con el barniz de clorhexidina permite el establecimiento de un medio bucal más saludable durante la fase inicial o preparatoria al tratamiento, así como en las fases de tratamiento y de mantenimiento. La frecuencia y modo de aplicación de los barnices depende de la experiencia de caries, el control de la higiene bucal, la fase de tratamiento, la edad y la cronología de erupción dental.

Para que el tratamiento y mantenimiento de la salud tenga éxito, tanto en pacientes libres de caries como en aquellos con caries activa, es primordial que se logre el control del biofilm o placa dentobacteriana. Por eso, las aplicaciones más frecuentes forman parte de una estrategia de motivación y educación en el sentido de supervisar el control de la higiene bucal, evitando de esta manera la aparición de nuevas lesiones. El juicio clínico del profesional que considera el análisis de cada uno de los factores de riesgo y de protección en cada caso en particular podría, en algún momento, sugerir alguna modificación.

Palabras clave: barniz de flúor y clorhexidina, terapia de choque, remineralización, terapia de alto impacto.


Flúor

El fluoruro es un elemento que es consumido e incorporado al metabolismo humano. El efecto tópico o localizado de los fluoruros sobre los dientes se debe a la retención de 50% de los fluidos bucales y reacciona con la hidroxiapatita del esmalte. El otro 50% es absorbido a través de las mucosas del tracto gastrointestinal. Una vez en el plasma sanguíneo se distribuye por todo el organismo y puede afectar desde el metabolismo de cada célula hasta manifestar efectos de alteraciones sistémicas del metabolismo mineral como los fosfatos y el calcio. Los niveles aceptables de fluoruros en el tejido óseo van de 1,000 hasta 4,000 ppm. La excreción de los iones y catabolitos de fluoruros se lleva a cabo por el riñón, donde se regula el metabolismo de este catión a corto plazo, en tanto que el tejido óseo lo regula a largo plazo.6

El fluoruro es un elemento que es consumido e incorporado al metabolismo humano. El efecto tópico o localizado de los fluoruros sobre los dientes se debe a la retención de 50% de los fluidos bucales y reacciona con la hidroxiapatita del esmalte. El otro 50% es absorbido a través de las mucosas del tracto gastrointestinal. Una vez en el plasma sanguíneo se distribuye por todo el organismo y puede afectar desde el metabolismo de cada célula hasta manifestar efectos de alteraciones sistémicas del metabolismo mineral como los fosfatos y el calcio. Los niveles aceptables de fluoruros en el tejido óseo van de 1,000 hasta 4,000 ppm. La excreción de los iones y catabolitos de fluoruros se lleva a cabo por el riñón, donde se regula el metabolismo de este catión a corto plazo, en tanto que el tejido óseo lo regula a largo plazo.6

Trejo Tejeda y colabs. (2010) refieren que existen estudios en los que se comprueba que el NaF no logra reducir el número de SM ni en placa ni en saliva, aunque sí puede incrementar la resistencia del diente a la desmineralización; no obstante, es incapaz de reducir la formación de placa.2

Por otro lado, Cancado Figueiredo y colabs. (2007) mencionan que el flúor presenta un efecto antimicrobiano que contribuye a la prevención de la caries dental. Consideran que el efecto más importante del fluoruro es resultado de su acción en la interfase diente/placa, mediante la estimulación de la remineralización de las lesiones incipientes de caries y la reducción de la solubilidad del esmalte dental.1

Figura 1

El efecto preventivo de los fluoruros parece la suma de los resultados de diversos mecanismos:

1) Inhibición de la desmineralización y catálisis de la remineralización del esmalte desmineralizado. En los años 60, se creía que un efecto preventivo de caries dental se lograba por el incremento en la cantidad de flúor en la superficie del esmalte, lo que reducía su solubilidad, principalmente a través de la formación de fluorapatita. Sin embargo, este concepto ha cambiado, atribuyéndole el efecto preventivo a la presencia continua del ion flúor en el medio peridentinario y no a la incorporación de flúor en el esmalte. Varios estudios demostraron que niveles altos de flúor en el esmalte no garantizan protección contra la caries dental. Diversas investigaciones concluyen que niveles adecuados de flúor en el fluido de la placa favorecen el equilibrio entre los ácidos orgánicos, fosfatos, calcio y otros que pudieran retardar o inhibir la producción ácida y/o promover la remineralización. 2) Transformación a fluorapatita (FAP) dehidroxiapatita (HAP), que es más resistente a la descalcificación. Para poder realizar este mecanismo se requieren 100 ppm de ion flúor. Cuando la pieza inicia su erupción, la estructura del esmalte aún no completó su mineralización ya que la HAP tiene en su composición alto contenido de magnesio y fosfatos que son más solubles, de manera tal que un descenso leve sin llegar a pH de 5.5 ya provoca desmineralización, por lo que son más susceptibles al ataque ácido. 3) Inhibición de las reacciones de glucólisis de las bacterias de la placa dental (sobre todo StreptococcusMutans) con lo que disminuye la formación de ácidos (butírico y acético) indispensables para la descomposición de la HAP en iones fosfato, calcio y agua. La glucosa al ser metabolizada por bacteria cariogénicas pasa por un proceso bioquímico denominado la Vía de Emden-Meyerhof Parnas, teniendo como producto final la producción de ácido láctico provocando un descenso del pH a 5.5. Pero cuando hay un aporte de flúor en promedio de 200 ppm inhibe la formación de la enzima enolasa, interrumpiendo el proceso normal y disminuyendo la producción final de ácido láctico. 4) Reducción de la producción de polisacáridos extracelulares en la placa dental. La incorporación de flúor al esmalte reduce la fuerza electrostática que interviene en la adhesión de las bacterias y por tanto inhibe la formación de la placa dentobacteriana o biofilm. La carga electrostática de la superficie del esmalte es positiva y el de las bacterias, negativa, razón por la cual se atraen provocando un gran acúmulo de placa. La incorporación de flúor en la superficie del esmalte determinará un predominio de cargas negativas que al unirse con la carga negativa de las bacterias se producirá una repulsión que se traduce en una disminución en la formación de placa dentobacteriana, necesitando para este propósito una concentración promedio de 30ppm. 5) Antibacteriano. Normalmente existe una concentración elevada de hidrógeno en la saliva, al entrar en contacto con la gran concentración de flúor forma ácido fluorhídrico y de esta forma es como hace su ingreso al interior de la bacteria; ya en su interior se vuelven a separar y es la concentración del hidrogenión que vuelve al medio interno un medio ácido provocando desorganización y muerte bacteriana. Para el logro de este mecanismo se requiere una concentración de 4,000 a 6,000 ppm del ion flúor.7

Efectos del flúor

Efecto sistémico:

a) preeruptivo: Tras su absorción intestinal y su paso a la sangre, el flúor se incorpora a la estructura mineralizada de los dientes en desarrollo y probablemente incrementa levemente la resistencia a la desmineralización frente a la acción de los ácidos orgánicos. b) poseruptivo: Tras la erupción dental tampoco el flúor sistémico estaría implicado en la formación de la estructura orgánica dental.

Efecto tópico(poseruptivo):

El efecto tópico del flúor es el que se cree más adecuado para prevención de caries dental y lograr la remineralización del esmalte. La saliva es el principal transportador de flúor tópico; la concentración del flúor en la saliva es bajo (0.016ppm en zonas con agua fluorada y 0.0006 ppm en áreas con agua no fluorada), lo que probablemente tenga una actividad cariostática débil. Sin embargo, la pasta dentífrica, geles y barnices logran una concentración en boca 100 a 1 000 veces superior.7

Barniz de flúor

El barniz de flúor es una presentación de aplicación profesional para la administración tópica de fluoruro para ayudar a prevenir o controlar caries dental.23 Los barnices de fluoruro se han utilizado para la prevención de la caries dental por más de 4 décadas, el ingrediente activo de la mayoría de los barnices es de fluoruro de sodio al 5% (NaF) 22.600 ppm de ion fluoruro. Esta concentración es sustancialmente mayor que otro agente de fluoruro común de uso profesional. En 1977, Weatherell estudió las concentraciones de flúor en el esmalte normal a diferentes profundidades, y observó que en los primeros 100 µm de profundidad se encuentra la mayor concentración de flúor calculada en 3 ppm, a 200 y 300 µm de profundidad la cantidad de flúor decrece sensiblemente hasta 0.05 ppm, manteniendo esta cantidad hasta la unión amelo-dentinaria.13 A diferencia de otras presentaciones se caracteriza por su vehículo, un polímero clasificado como un sistema de matriz difusional de liberación sostenida, esto significa que la liberación disminuye exponencialmente con el tiempo.7

La mayoría de los productos de barniz de flúor contienen 2.26% de fluoruro de una suspensión de fluoruro de sodio al 5% (NaF) en una solución de sustancia alcohólica. Se ha utilizado ampliamente en toda Europa durante más de 25 años, aunque la aprobación para su uso por la Administración Federal de Drogas (FDA) no se concedió hasta 1994. Fue aprobado como un “dispositivo” para revestimiento de la cavidad y agente desensibilizante, la FDA lo coloca en una categoría de medicamentos y dispositivos que "presentan un riesgo mínimo y está sujeto al nivel más bajo de la regulación.11

Desde su introducción en la década de los 60, los barnices fluorados se han convertido en la forma más comúnmente aplicada de aplicar flúor tópico en Europa y su uso parece estar aumentando en el mundo. Por otro lado se ha encontrado una reducción en la desmineralización del esmalte debajo de las bandas ortodónticas y brackets.7 La revisión Cochrane de 2009 sobre el barniz de fluoruro de aplicación tópica demostró una eficacia sustancial en la prevención de la caries tanto en dentición decidua como permanente.23

Marinho y colabs. en una revisión sistemática señala que los barnices de fluoruro pueden ser aplicados profesionalmente con una frecuencia anual de 2 a 4 veces. El barniz fluorado puede reducir considerablemente la caries dental en los dientes temporales y permanentes, no obstante, se necesita investigación de mayor calidad para estar seguros de cuán grande es la diferencia que marcan estos tratamientos. Los resultados de un estudio realizado por Zickert y colabs. mostraron una reducción del crecimiento bacteriano con el uso de barniz de flúor, siendo necesarias aplicaciones regulares para lograr este efecto, pues solamente con una aplicación no se encontraron modificaciones en el número de microorganismos en la saliva y en la placa.1

Limeback H. publicó las recomendaciones para el uso de suplementos fluorados desde 1997, según la evidencia científica disponible, las recomendaciones señalan que en aquellos casos de pacientes en riesgo, el solo uso del fluoruro tópico, podría ser insuficiente y otras medidas tales como las terapias antimicrobianas pueden ser requeridas.1

Los barnices fueron desarrollados como una alternativa a las aplicaciones tópicas convencionales, principalmente para prolongar el tiempo de contacto entre el diente y el flúor. Existen diferentes concentraciones y marcas comerciales de barnices de flúor; los más utilizados son el Duraphat (Colgate®) el Duraflur (Herpo/Dentsply®); Fluorniz (S.S.Whi te ®) y el Fluor Protector.1

El barniz es una resina viscosa, de color marrón o transparente, que se endurece en contacto con la humedad.

El flúor y la clorhexidina se comercializan en diversas presentaciones como soluciones, enjuagues, geles y barnices; una ventaja adicional del uso del barniz sobre el gel o la solución es que la aplicación del agente puede ser hecha solamente en los sitios de susceptibilidad a la caries, disminuyendo así los efectos colaterales que incluyen el uso de las soluciones o gel, como sabor desagradable o deglución excesiva del agente, principalmente en niños muy pequeños. Las aplicaciones de barniz de flúor demuestran ser un procedimiento de bajo costo y más rápido comparado con una restauración, independientemente del tipo de material restaurador.24 En general los barnices no son tóxicos, fáciles de aplicar cuando son reaplicados regularmente y combinados con procedimientos de higiene. El barniz es muy útil en niños, dado que su colocación no depende del paciente ni del padre, sólo requiere que este último lleve al niño regularmente a la consulta odontológica.1

Fluorosis

Es de suma importancia, siempre que se toca el tema de flúor, tomar en cuenta el tema de fluorosis. La primera descripción de fluorosis dental aparece en 1901 en Nápoles, Italia. El Servicio de Salud identificó una coloración blanquecina en dientes de inmigrantes que consumieron agua cargada de humo volcánico y que provenían de una zona con actividad volcánica. En 1931 el Journal of American Water Works Association (AWWA) reportó zonas endémicas con personas de dientes moteados con suministros de agua con más de 2 mg/l y se comprobó que en las zonas con concentraciones de menos de 1.0 mg/l de fluoruro en agua de suministro no presentaron esmalte moteado.6

El exceso de fluoruros en el metabolismo humano afecta la mineralización dental, por lo que los dientes presentan capas hipomineralizadas en su subsupeficie presentadas como líneas que son paralelas a las líneas del contorno dentinario o de OEIN. La alteración de la textura del esmalte se manifiesta con porosidades, disminución de su grosor y el cambio de color, que van desde pequeños puntos blanquecinos que empiezan a ser más pronunciados y que se observan a simple vista, hasta llegar a formas más severas como son manchas marrón obscuras y pequeños agujeros en la superficie que pueden llegar ser zonas extensas de defectos o fosas del esmalte. La placenta bloquea parcialmente el acceso del fluoruro al feto cuando el esmalte y el enameloide son tejidos altamente mineralizados.6

Figura 2

La dentición permanente es la más afectada, tanto por falta como por exceso de minerales como el flúor; el periodo de edad donde se es altamente susceptible de presentar afecciones a nivel de esmalte, va de los 1.5 a los tres años de edad. Se ha reportado en la literatura especializada de México que la prevalencia de fluorosis dental va en ascenso, sobre todo en la población de la zona centro y del norte como la de los estados de San Luís Potosí, Zacatecas, Aguascalientes, Michoacán, Jalisco, Hidalgo y Coahuila donde se reportó que la dentición temporal también es afectada, siendo la causa de esto el consumo de agua fluorada y no por aplicaciones tópicas realizadas por los profesionales de la salud.6

El hecho que la dentición permanente sea más afectada que la temporal, se debe a que la mayor parte de la mineralización de los órganos dentales temporales tiene lugar durante la gestación, donde la barrera placentaria juega un importante papel, la odontogénesis de los dientes temporales se lleva a cabo en menor tiempo y el grosor del esmalte es menor, de color blanco grisáceo, lo que hace difícil un diagnóstico certero.6

Los niveles de fluoruros en la orina son el mejor indicador de ingesta de fluoruros. En individuos sanos los niveles de fluoruro en la orina van de 0.1 a 2.0 ppm, con un promedio de .4 ppm. De tal forma que los niveles urinarios en pacientes con fluorosis van de 0.68 a 7.80 ppm. Asimismo, el fluoruro sérico normal en adultos sanos en 500 ml va de 0.03 a 0.08 ppm, pero en los pacientes con fluorosis sus niveles van de 0.04 a 0.28 ppm.

Siendo esto relevante debido a que resulta difícil reconocer los primeros signos de lesiones iniciales de fluorosis, muchas veces confundidas con opacidades o descalcificaciones que se pretenden remineralizar.6

Del análisis de Eakstrand y colabs. en 1980, se concluyó que después de la aplicación del barniz, la más alta concentración del flúor en plasma, se alcanzó a las 2 horas, siendo ésta de 60-120ng/ml. Es conocido que niveles de flúor menores de 550ng/ml en niños no producen toxicidad renal. Sin embargo, no deben aplicarse los barnices fluorados en los tejidos gingivales sangrantes, debido al alto riesgo de alergia de contacto a la base de resina colofonia del Duraphat y al poliuretano del flúor protector.7

Tras la aplicación de Duraphat en una investigación escandinava en niños sanos, la concentración de fluoruro urinario de 12 horas después de la aplicación fue entre 500-1100 microgramos, muy por debajo de la dosis tóxica. De hecho, los niveles urinarios son comparables a los observados tras el uso de pasta de dientes con flúor y fluoruro de tabletas y son considerablemente más bajos que los que utilizan fluoruro gel.

La dosis de fluoruro tóxico probable para un niño que pesa 20 kg es de aproximadamente 100 mg (5 mg/kg) es una práctica prudente debido a el potencial de irritación gástrica con productos de fluoruro tragado.11

Terapia de choque o terapia de alto impacto con barnices de flúor y clorhexidina

Conociendo la interacción entre la microflora oral y los sustratos intrabucales, surge la necesidad de realizar maniobras preventivas específicas. Una maniobra preventiva específica antibacteriana es la aplicación de barnices como el de clorhexidina y flúor. Esto, sumado a una buena técnica de cepillado con coadyuvantes (cepillo interproximal), podrían asegurar éxito clínico de la rehabilitación ya que los barnices han probado ser eficientes en la reducción del riesgo cariogénico.19

Existen diversos protocolos de aplicación de barniz de flúor y barniz de clorhexidina que han confirmado la remineralización del esmalte y la reducción del recuento microbiano en dentición natural.19

Todo protocolo de aplicación de barnices de flúor debe estar basado en el riesgo de caries de cada paciente. El mejor indicador de riesgo de caries es la identificación de manchas blancas y/o antecedentes de caries.23

Concentraciones y frecuencia de aplicación de barnices de flúor y clorhexidina Se han reportado varios estudios y protocolos acerca de la concentración y frecuencia de aplicación ideal de éstos:

1. Seppa et al. en el 2004 comprobaron que el barniz de flúor al 2.26% reducía la progresión de caries de fosas y fisuras más que otras concentraciones.7

2. La Asociación Europea de Dentistas Pediátricos en 1998 recomienda el siguiente esquema respecto a la frecuencia de aplicación:

a) Lesiones cariosas iniciales activas. Barnices en combinación con higiene adecuada. b) Dientes con focos de actividad cariosa débil o mediana. De 1 a 2 aplicaciones al año. c) Niños con riesgo y actividad cariosa importante. De 4 a 6 aplicaciones al año.7

3. Peterson et al. en 1991 usaron Duraphat en un programa intenso con tres aplicaciones consecutivas dentro de un período de 10 días, una vez por año durante 3 años. Este modo de aplicación era significativamente mejor que dos aplicaciones por año. En este protocolo se observa que al complementar el uso de cepillo interproximal, el recuento bacteriano disminuyó.

4. La Asociación Argentina de Odontología para Niños en el 2001 recomienda un protocolo de aplicación basado en el riesgo de caries individual:

a) Alto riesgo de caries: 1. Tres aplicaciones de barniz de flúor en la primera semana, combinado con barniz de clorhexidina. 2. Una aplicación cada 2 meses hasta un año. 3. Reevaluación del riesgo a caries. b) Mediano riesgo de caries: 1. Aplicación de barniz de flúor cada 4 meses. c) Bajo riesgo de caries: 1. Aplicación de barniz de flúor cada 6 meses.

5. Perales Zamora et al. en el 2006 recomiendan un protocolo basado en el riesgo y actividad de caries: a) Los pacientes con actividad de caries reciben una fase de quimioterapia basada en la aplicación de barnices de clorhexidina y de flúor (2,600ppm) con el objetivo principal de disminuir la cantidad de microorganismos en la cavidad bucal (clorhexidina) además de lograr remineralización, mineralización e inhibición de la formación de placa dentobacteriana (flúor).

La terapia es complementada con topicaciones diarias de flúor, con una solución de FNa al 0.05% (226ppm). La topicación debe realizarse por las noches después de la higiene oral y antes de acostarse; con la ayuda de un hisopo se aplica la solución dependiendo del número de piezas en boca, si presenta 4 piezas se requiere 4 gotas, si presenta más de 4 piezas se requiere 8 gotas.

b) Los pacientes sin actividad pero con riesgo alto de caries reciben el mismo protocolo de tratamiento que el grupo anteriormente mencionado. c) Los pacientes sin actividad y con bajo riesgo de caries reciben FNa (gel) a altas concentraciones en la primera cita (2%), para continuar con aplicaciones semanales (2 aplicaciones) de FNa al 0.02%.

Todos los pacientes continúan con la fase de mantenimiento donde se les realiza la topicación con FNa al 2% (gel) con hisopo. Estas citas variarán en su frecuencia dependiendo de la actividad y riesgo de caries de cada paciente.7

6. Protocolo Cancado Figueiredo et al.1 Presentan un protocolo en el 2007 para el uso de los barnices de flúor y CHX; en pacientes con dentición mixta y/o permanente, con molares recién erupcionados se propone la realización de un protocolo que induce la remineralización del esmalte inmaduro en el sentido de fortalecer las fisuras, evitando así la aparición de lesiones de caries.

La técnica usada para la aplicacióndel barniz de flúor y/o CHX sigue los siguientes pasos:

1. Desorganización de la placa dental y lavado con jeringa de agua y aire. 2. Aislamiento relativo de la región y secado de la superficie en el que el barniz será aplicado. 3. Aplicación del barniz con pincel. 4. Remoción del aislamiento relativo. El barniz endurece con la acción de la saliva.

Es necesario realizar una orientación previa a los padres y/o responsables respecto a la necesidad de no alimentar al niño por lo menos dos horas después de la aplicación del barniz y la ingesta de líquidos por lo menos en una hora. El cepillado dental solamente deberá ser realizado 12 horas después de la aplicación del barniz.

El barniz tiene un sabor bastante agradable para el niño siendo fácil y rápido su uso en niños pequeños. Una desventaja es que los dientes toman un color amarillo marrón temporalmente.

El barniz de fluoruro se aplica en un ambiente húmedo. No se aconseja pulir los dientes, solamente una higiene oral minuciosa es una buena alternativa. En lugar de esto, se puede remover la placa con un cepillo de dientes, gasa o mota de algodón. El uso del cepillo de dientes por el profesional, tiene la ventaja adicional de poder demostrar al padre como limpiar los dientes del niño, es ideal porque el profesional puede aplicarlo periódicamente y no requiere de otro procedimiento por el padre aparte de llevar al niño a la cita.1

Resultados de diversos estudios revisados en la literatura

a) Medición de la liberación de flúor a través de barnices de fluoruro de sodio (ADA Professional 2015).El propósito de su estudio era medir la cantidad de fluoruro liberado de siete barnices de flúor(NaF) disponibles comercialmente. Se ha comprobado que la tasa de liberación de fluoruro disminuye con el tiempo. De hecho, para todos los productos de barniz de flúor, con la excepción de Vanish (3M ESPE), la liberación total de fluoruro se produjo a partir de las dos primeras horas después de la aplicación y se observó unaconcentración mayor del 50% a las 6 horas posteriores.En cuanto al fluoruro total disponible (basado en 5% de contenido de NaF que el barniz podría potencialmente liberar), MI Barniz (GC América) y Prevident (Colgate) liberan la totalidad o casi la totalidad de su fluoruro total disponible después de 6 horas, y los restantes productos disponibles en mercado liberan sólo alrededor del 29% al 53% de su total de fluoruro disponible durante este tiempo. Sin embargo, sólo MI Barniz (GC America) dio a conocer la totalidad de su fluoruro disponible en las seis horas (111,5%), con Prevident (Colgate) siguiendo de cerca (95,4%). MI Barniz (GC América) fue capaz de liberar más de 100% porque nuestros cálculos se basan en una concentración promedio de 5% deNaF, que pueden variar ligeramente entre diferentes lotes de productos. En seis horas, aparte de MI Barniz (GC América) y Prevident (Colgate), el resto de los productos libera mucho menos del 5% de NaF.

Figura 3

Todos los barnices de fluoruro probados eran capaces de liberar fluoruro y, con la excepción de Vanish (3M ESPE), la mayoría del fluoruro se liberaba en la primera hora. Por la sexta hora de inmersión en agua desionizada, la mayoría de los barnices de flúor continuó lanzando sólo pequeñas cantidades de flúor. Además, se realizó la prueba piloto a 37°C para simular el ambiente oral. A esta temperatura más alta, con todas las demás condiciones de ensayo restantes de la misma, todos menos uno de los barnices de fluoruro (Durafluour) liberaron más fluoruro que a temperatura ambiente (22 ± 2°C).22

El Comité de Normas de la ADA (productos dentales y barnices de fluoruro) (ADA SCDP) propuso que el Comité de la Organización Internacional de Normalización en Odontología (ISO TC106) desarrollara una norma internacional sobre los barnices de fluoruro. Estas normas, publicadas en 2014, establecen los requisitos para que las empresas que fabrican los barnices fluorados establezcan la uniformidad de sus productos en todo el mercado, verificando el contenido de fluoruro total reclamado por el fabricante de un barniz. Otras actividades en el desarrollo de normas para los barnices de fluoruro se centran actualmente en la liberación de flúor de los productos.

Actualmente no se ha establecido un método estándar para medir la velocidad de liberación de fluoruro del barniz. Aunque varios estudios han medido la liberación del barniz de flúor, ya que ha variado el vehículo para la entrega del barniz, la cantidad de barniz colocado, y el medio en que se libera el fluoruro.22 b) Aplicaciones semestrales de barniz de flúor en los niños escolares con necesidades especiales (2005). Los beneficios preventivos de la caries dental con la aplicación de barniz de flúor semianual de 2 años fueron significativos en los niños con discapacidades, pero no entre los sanos .Esto fue probablemente debido al bajo riesgo de caries, evidente desde el CPOD de base muy bajo. Un hallazgo interesante de Dohnke-Hohrmann y colabs.,fue que los niños de los diferentes grupos étnicos participan de manera diferente en los programas de prevención, cuando se considera el barniz de flúor. Los autores sugirieron aplicaciones de barniz de flúor con modificación de la dieta y los intervalos de visita dentales más cortos como los métodos adecuados para la prevención de caries en esta población. Concluyen que el barniz de flúor (Duraphat®) es eficaz en la prevención de caries en los niños con discapacidad que presentan dentición permanente y con nivel de riesgo a caries moderado. Sin embargo, este efecto no se observó entre los niños sanos con bajos índices de caries.10

c) Integración de examen dental y aplicación de barniz de flúor en un programa de residencia pediátrica ambulatoria (2007). La principal ventaja clínica de barniz de flúor es su capacidad específica para adherirse firmemente al esmalte dental permitiendo un tiempo de contacto prolongado entre el fluoruro y el esmalte.En este programa, fueron recomendadas tanto aplicaciones semestrales de los barnices de fluoruro, así como aplicaciones anuales (1-4 veces al año) del barniz.8

d) Uso de barniz de flúor en niños: revisión crítica de las recomendaciones terapéuticas (2008). Recientemente, el Consejo de Asuntos Científicos de la Asociación Dental Americana (ADA) elaboró recomendaciones clínicas basadas en la evidencia para el uso de fluoruro tópico aplicado profesionalmente y se publicaron en el Diario de la Asociación Dental Americana (JADA) en agosto de 2006. La iniciativa se centró en el uso de espumas de flúor, geles de flúor y barnices de flúor. Presentan evidencia de que el barniz toma menos tiempo en su aplicación, crea menor incomodidad al paciente, permite mayor seguridad y consigue una mayor aceptación del paciente.

l barniz de flúor es una resina natural del árbol (colofonia) que contiene fluoruro concentrado, esta base de resina en la que se suspende el fluoruro es tenaz en su adhesión a los dientes, lo que permite prolongar el tiempo en la interacción de fluoruro-esmalte.

El barniz se puede utilizar de forma segura con los niños, incluso los menores de tres años. La concentración de fluoruro es de aproximadamente dos veces mayor en barniz 5% NaF (22.6mg F/ml) que en gel APF (12.3mg F/ml). Es sabido que el flúor en gel APF es ingerido en cantidadesde 6.5 a 36 mg después de una aplicación y en un corto período, lo que puede causar un aumento significativo en las concentraciones de plasma a diferencia del barniz de flúor, la ingestión de flúor a través de Duraphat fue menor (5.0-5.2 mg con una aplicación de 0.5 ml). Debido a la adherencia tenaz del barniz a los dientes, esta dosis más pequeña de fluoruro se ingiere durante un número de horas, con un efecto apenas detectable en la concentración de fluoruro de plasma.

Por lo tanto, la posibilidad de náuseas, vómitos, u otra reacción tóxica del fluoruro es eliminada.Se han reportado dos casos de alergia de contacto al barniz (Duraphat). El primero causando dermatitis en la mano de un asistente dental, mientras que el segundo causó la estomatitis en un paciente; en niños asmáticos no se han reportado resultados adversos hasta la fecha.

El uso de flúor en barniz representa mayor seguridad para niños de 0-3 años y de cualquier edad con respecto al uso de geles y espumas. Los datos actuales sobre la eficacia de barniz para bebés están empezando a surgir; Weintraub y colabs. examinaron niños de edades entre 6 y 44 meses usando barniz (Duraphat) por 24 meses en intervalos de seis meses. El número de lesiones de caries disminuyó significativamente con las aplicaciones de barniz y los niños que no recibieron barniz eran dos veces más propensos a desarrollar caries así como aquellos que fueron asignados al grupo de barniz anual.

Miller y colabs. recomiendan que el barniz debe ser la única modalidad de fluoruro tópico utilizado para todo grupo infantil: niños de 0-3 años de edad, para los niños con necesidades especiales de salud que exhiben la capacidad de atención y/o problemas de cooperación, niños de 3-6 años, así como de 6-12 años de edad.

La ADA recomienda el uso de barniz para niños de menos de seis años de edad ya que informó de una reducción global de caries del 38%.Para niños de 6-12 años la ADA menciona la seguridad del gel de flúor, pero su uso requiere una técnica muy cuidadosa con el objetivo de limitar la deglución del paciente y una cuidadosa evacuación de desbordamiento de fluoruro intraoral de las bandejas. Cabe señalar que los geles se deben aplicar durante cuatro minutos para efectuar una adecuada aplicación; debe estar en la boca del paciente durante un tiempo más largo, lo que ofrece una mayor oportunidad para los pacientes a tragar el gel que puede aumentar el riesgo de irritación gástrica.

Por otra parte, las instrucciones de varios fabricantes afirman que el barniz se puede colocar en los dientes húmedos. Sin embargo, con la evidencia publicada, se mostró una mayor captación de barniz de flúor en seco frente a superficies húmedas. Este hallazgo apoya los supuestos teóricos porque barniz es hidrófoba y, como tal, se adhiere tenazmente a los dientes secos y no se ve afectada por la saliva o agua una vez en un diente seco. La evidencia clínica hasta la fecha se ha elaborado casi exclusivamente a partir de estudios en los que los dientes han sido secados antes de la colocación del barniz.11

e) Efecto de diferentes regímenes de barniz de clorhexidina al 1% en la composición bioquímica de la biopelícula dental (2011).El barniz que contienen 1% CHX se ha investigado más, sin embargo, no existe un acuerdo con respecto al número total de aplicaciones de barniz de CHX al 1% de 1 a 3 aplicaciones y el intervalo entre ellos de 1-7 días o mensualmente.

Se ha aplicado en los modos intensivos con 2-3 aplicaciones dentro de un período de 2 semanas o una vez al mes, ocasionalmente se requiere una aplicación a corto plazo de 1% de gel de CHX de 3-4 aplicaciones diarias en dos días consecutivos, lo cual mostró una reducción de S. Mutans similar a un tratamiento intensivo de período prolongado (10-14 días).

La administración frecuente de CHX ha sido justificada por la especulación de que sirve como una estrategia de tratamiento consecutiva para aumentar el efecto supresor sobre los niveles de S. Mutans mediante la inhibición de nuevo crecimiento. Como consecuencia, podría favorecerse la colonización de la superficie del diente por otros microorganismos. Se han realizado pocos estudios para comparar regímenes de barniz de CHX al 1%. Aunque Twetman y Peterson han sugerido que el tratamiento intensivo es más eficaz en la reducción de S. Mutans. Por otra parte, Ribeiro y colabs. han observado que las repetidas aplicaciones de barniz de CHX al 1% no aumentan sus efectos y causó una reducción ligera en los niveles de S. Mutans, a corto plazo.12

Figura 4

Conclusiones

Una intervención temprana puede ayudar a disminuir las futuras necesidades de tratamiento dental así como el costo de éste. El uso de los productos a base de clorhexidinason una buena alternativa por su baja toxicidad, con pocos efectos colaterales, de amplio espectro antimicrobiano y de fácil aplicación sobre todo en el caso de pacientes discapacitados y en niños muy pequeños.

La desmineralización de la estructura dental es una condición que afecta al diente por la presencia simultánea de varios factores como son la presencia de bacterias, el substrato cariogénico y el uso limitado de agentes terapéuticos protectores, como el fluoruro, la calidad y cantidad de compuestos en la saliva y agentes antimicrobianos.

Recientemente se ha desarrollado una nueva estrategia para reducir la virulencia de la biopelícula al combinar un compuesto de origen natural con el flúor. La idea es combinar terapias para aumentar la respuesta biológica a fin de disminuir la virulencia de las bacterias en lugar de eliminar la existencia de las mismas, lo cual da por resultado un debilitamiento en la cariogenicidad del estreptococo mutans en la biopelícula y una utilidad práctica como una alternativa en la quimioterapéutica anticariogénica. La meta principal que se busca, es inhibir los glucanos que son el factor adherente del estreptococos mutans a través de su glucosiltransferasa, fungiendo como aditivos agregados a la clorhexidina y al flúor, el cual no es superado pero si potenciado.16

Takeuchi y colabs. recientemente publicaron el efecto antibacteriano del barniz de CHX y de flúor en la formación de la placa in vitro. En el grupo tratado con CHX, la acumulación bacteriana fue retardada y el número total de bacterias fue significativamente menor que en el control. El desarrollo del bioflim fue inhibido por el barniz de CHX pero no por el barniz de flúor La combinación de clorhexidina y fluoruros tópicos, pueden tener un efecto cariostático aumentado, comparado con el efecto que pueda lograrse con el tratamiento separado e independiente de cada uno de estos agentes. Principalmente en relación a la acción directa sobre el control de la infección dentobacteriana y remineralización de los tejidos, desempeñando así un papel terapéutico fundamental en el equilibrio y acondicionamiento de la cavidad bucal para el tratamiento restaurador y simultáneamente en el control mecánico del biofilm.1

La literatura estudiada relata que el principal medio de controlar la placa supragingival, es el mecánico, a través de cepillado dental, hilo dental y otros medios auxiliares. Para este control, el profesional debe orientar y supervisar al paciente, aunque en determinadas circunstancias, existe la necesidad de utilizar agentes químicos (como CHX) asociados al control mecánico.17

Para establecer un protocolo clínico de mantención preventiva contra caries secundaria, es fundamental no sólo mantener el recuento microbiano bajo (<105), sino también incorporar medidas que involucren todas los factores que intervienen en las conductas de salud oral que contribuyen a la pérdida de sus piezas dentarias.19

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