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Extracción de segundos molares superiores, distalización con Sliding Hook en paciente clase II


Extracción de segundos molares superiores, distalización con Sliding Hook en paciente clase II

Resumen


La extracción de segundos molares superiores en una alternativa ortodóntica para pacientes protrusivos que necesitan distalización, aprovechando la presencia de terceros molares que serán los que reemplacen a estas piezas dentarias. Objetivo, realizar a una paciente de 16 años la extracción de los segundos molares superiores derecho (17) e izquierdo (27). Para poder distalizar toda la dentición y llevarlos a una clase I molar y clase I canina, corrigiendo la protrusión, al remplazar estos molares con los terceros molares superiores derecho (18) el izquierdo (28) respectivamente. Diagnosticada como ligeramente clase II esquelética, clase II molar, clase II canina, hiperdivergente, con apiñamiento moderado superior, con apiñamiento leve inferior, la curva de Spee acentuada, el segundo molar superior izquierdo 27 telescópico. Tratamiento: alineación, nivelación, extracciones, distalización, coordinación de arcos, detallado y retención. La aparatología usada fue brackets Roth 0.022 x 0.0028, tubos bondeables en molares, incluyendo los terceros molares superiores. El tiempo de tratamiento fue de 2 años.

Palabras clave: extracción de segundos molares superiores, distalización ortodóntica, Sliding Hook.


La investigación sobre extracciones de segundos molares para distalización en pacientes hiperdivergentes, no tiene mucha investigación científica sobre los cambios dentoesqueléticos además de la controversia que genera en el ámbito odontológico y la propuesta poco conocida para los pacientes, lo que puede generar miedos, dudas y rechazo por parte del paciente.

Los beneficios de la extracción de los segundos molares superiores son:

  1. Prevención en el aplanamiento del perfil del paciente, que generalmente ocurre con la exodoncia de premolares.
  2. Desimpactación de terceros molares evitando su remoción quirúrgica.
  3. Reducción eficiente de mordidas profundas.
  4. Distalización favorable de primeros molares.
  5. Reducción del tiempo de tratamiento.
  6. Obtención de gran cantidad de espacio en la arcada en casos de apiñamiento.
  7. Obtención de relaciones de clase I con el primer molar.1

Se ha encontrado que el tratamiento con extracciones de segundos molares superiores reduce el tiempo de tratamiento, en aproximadamente 7 meses más pronto que en casos de no extracciones. Con la extracción de segundos molares superiores hay un mayor control de la proclinación y protrusión del segmento anterior, en comparación a casos de no extracciones.1

Una anormalidad morfológica y funcional de los componentes óseos, musculares y dentarios que conforman el sistema estomatognático es especificada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como maloclusión y es el tercer lugar de los problemas de salud bucodental.2 El origen de las maloclusiones es multifactorial, no hay una sola causa: la tendencia genética y los factores exógenos o ambientales son los elementos que determinar una maloclusión durante el desarrollo craneofacial. Por lo que será necesario considerarlos para contrarrestar y lograr un tratamiento sin posteriores recidivas.3,4

Una de las clasificaciones de maloclusiones es la de Angle, en la cual existen 3 tipos: la clase I, clase II y clase III. La distoclusión, cuando la cúspide mesiovestibular de los 16 y 26 caen por delante del surco bucal del primer molar inferior y los incisivos superiores vestibularizados. Dentro de los tratamientos para la corrección de la distoclusión están el uso de aparatología fija, ortopedia funcional y/o mecánica. La elección de cada uno de estos depende de la dentición, gravedad de la maloclusión y pico de crecimiento del paciente.4

El Sliding Hook, una técnica para distalizar molares, combina un resorte abierto de NiTi, un jig deslizable y un elástico intermaxilar clase II. Introduce el resorte abierto de NiTi y el jig deslizable en el arco principal. El resorte y el jig deberán estar pasivos, esto quiere decir que la distancia existente entre el ala distal del canino y la cara mesial del tubo será la misma que la ocupe el resorte y el jig deslizable. La activación se realizará colocando un elástico intermaxilar en clase 11 desde el hook deslizable. Al momento de la apertura bucal, el elástico se distiende, el hook se desliza y el resorte de NiTi se comprime.5

Reporte de un caso

Se reporta el caso clínico de una paciente de 16 años con un mes de edad que acude al CESO, refiriendo que no les gusta su sonrisa, que tiene sus dientes montados. En los estudios intraorales de inicio se observa la clase II molar y canina derecha (Figura 1), clase II molar y canina izquierda y un overjert de 6.5mm (Figura 2).

Figura 1. Lado derecho.
Figura 1. Lado derecho.
Figura 2. Lado izquierda.
Figura 2. Lado izquierda.

En la vista oclusal se ve la forma de la arcada superior que es triangular (Figura 3A) y el apiñamiento moderado superior y leve inferior (Figura 3B).

Figura 3a. Figura 3b.
Figura 3. Apiñamiento superior moderado. A)Apiñamiento superior. B) Leve inferior.

Los estudios radiográficos de inicio se ven en la Figura 4, la ligera clase II con un ANB de 5° y con el análisis de Witts de 2 mm, con crecimiento hiperdivergente, la proclinación de los incisivos superiores con un 1NA de 30°, un 1NB de 28°. La biprotrusión dental con un 1MX-NA de 5 mm y 1MD-NB de 6 mm.

Figura 4. Radiografía lateral.
Figura 4. Radiografía lateral.

En la radiografía panorámica se observa los 28 dientes presentes en boca, con los terceros molares 18-28-38 y 48 en proceso de erupción (Figura 5).

Figura 5. Panorámica con los gérmenes dentarios los terceros molares.
Figura 5. Panorámica con los gérmenes dentarios los terceros molares.

Tratamiento

Objetivos: Realizar la exodoncia de los molares 17 y 27 para poder distalizar la dentición superior, y llevar los molares y caninos a una relación clase I. Una vez con la pérdida de los segundos molares extraídos serán reemplazados por 18 y 28 respectivamente. En la etapa de alineación y nivelación se colocaron brackets Roth metálicos prescripción 0.022 x 0.028 (Figura 6). Se llevó a cabo con la secuencia de arcos 0.012, 0.014, 0.018, 0.020 de níquel titanio, SS 0.020 y 0.017 x 0.025, 0.019 x 0.025 superior e inferior de níquel titanio figura 6A. Para la disitalización se usó Sliding Hook bilateralmente a nivel de premolares y un resorte de níquel titanio que iba a ser activado con el uso de elásticos intermaxilares con vector clase II de 3/16 de diámetro y 6.5 onzas de fuerza, hasta llegar a una clase I molar y clase I canina bilateral (Figura 6A) y lado derecho (Figura 6B). distalización con Sliding Hook en el lado izquierdo (Figura 6C).

Figura 6a. Figura 6b. Figura 6c.
Figura 6.

Vista Oclusal con la secuencia de arcos utilizada para mejorar la forma de arco superior (Figura 7A) e inferior.

Figura 7a. Figura 7b.
Figura 7. Arcos superior e inferior forma oval.

La corrección del overbite de 20% se obtuvo con la extrusión de los incisivos superiores, stripping anteroinferior y elásticos en caja anterior de 5/16 de diámetro y 4.5 onzas de fuerza. Inicialmente el overbite era de 55%. La fase de detallado se realizó en SS 0.019 x 0.025 con dobleces de 1er, 2º y 3er orden (Figura 8).

Figura 8. Frente mecánica utilizada.
Figura 8. Frente mecánica utilizada.

Se colocaron los retenedores fijos de 13-23 y termoformados en superior (Figura 9A) e inferior (Figura 9B) de 33-43. El tiempo que duró el tratamiento fue de 2 años.

Figura 9a. Figura 9b.
Figura 9. Vista Oclusal retenedores en superior inferior.

Resultados

Estudios radiográficos finales, podemos ver en la radiografía lateral de cráneo, a los terceros molares superiores en el lugar de los segundos molares 17-27. El ANB de 5° con el análisis de Witts de 2 mm se mantuvo de inicio a final, la proclinación de incisivo superior a NA disminuyó a 27°, la proclinacion de incisivo inferior a NB aumentó a 31°, la protrusión de MX-NA disminuye a 4 mm y MD-NB a 3mm. Corrigiéndose de esta manera la biprotrusion (Figura 10).

Figura 10. Radiografía lateral.
Figura 10. Radiografía lateral.

En la radiografía panorámica se ve el paralelismo radicular de los terceros molares superiores, que se encuentran reemplazando a los segundos molares 17 y 27 (Figura 11A).

En las fotografías intraorales finales tenemos el overjet corregido, que inició con 6.8 mm y finalizó con 2 mm. El overbite inicial con 17% y terminó en 20% (Figura 11B). La correcta relación molar y canina I derecha (Figura 11C) e izquierda (Figura 11D). La forma de arco oval superior (Figura 11E) e inferior figura (Figura 11F).

Figura 11a. Figura 11b. Figura 11c. Figura 11d. Figura 11e. Figura 11f.
Figura 11. Radiografía panorámica final.

Discusión

El tratamiento de distalización de molares superiores con extracción de 17 y 27 es una alternativa en la solución de la clase II, complementando con una mesialización de 18 y 28.6 La ditalizacion es una opción para casos clase II en la que los caninos superiores se encuentran ectópicos y no hay posibilidad de extracciones.7,8

En estos pacientes, con o sin extracciones se debe realizar el movimiento de los caninos.9,10 Las maloclusiones clase II ligeras o moderadas se corrigen sin la necesidad de extracciones de piezas dentarias si se tiene el diagnóstico correcto.11 La distalización puede ser unilateral o bilateral, la indicación o contraindicación de la distalización está dada por las características propias del paciente y el grado de intensidad del movimiento que se va a realizar.8

En el tratamiento para las maloclusiones de clase II, algunos factores que hay que tomar en cuenta son la edad del paciente, la colaboración, la preferencia y formación del médico con arcos extraorales, los aparatos funcionales, además de los elásticos han sido y todavía son ampliamente empleados para tratar las maloclusiones de clase II, para lo cual es imprescindible la colaboración del paciente.12 Kricelli señala el Sliding Hook como alternativa de tratamiento para la distalización molar recordando que es totalmente efectiva, siempre que se indique en pacientes colaboradores, pues es un procedimiento sencillo, cómodo y económico. La colaboración y compromiso del paciente son fundamentales para el éxito del tratamiento ortodóntico.13-15 Cabe señalar que para asegurar que no hubiera riesgos de mesialización por la falta de colaboración del paciente se puntearon vástagos por distal del canino. La extracción de segundos molares, es controversial, sin embargo existen criterios para realizarlas, como la edad, y siempre y cuando se tengan los terceros molares en proceso de erupción para ser correctamente direccionados, como fue el caso de nuestra paciente en el CESO, quien a la edad de 16 años coopero muy bien durante su tratamiento.

Conclusión

La distalización con Sliding Hook en pacientes clase II, después de realizar extracciones de los segundos molares superiores, es el tratamiento idóneo con el uso de los elásticos. Este aditamento debería ser parte fundamental dentro del inventario o stock de cada ortodoncista, al igual que los resortes de níquel titanio.


Referencias

  1. Waters D.; Harris E.: Cephalometric comparison of maxillary second molar extraction and nonextraction treatments in patients with Class II malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001 Vol. 120:608-13.
  2. Correa V AY. Manejo de paciente pediátrico clase II esqueletal combinado con tratamiento:SN6. Tesina Reporte de Caso clínico. Tesina. Licenciado en Odontología: Universidad Nacional Autónoma de México. Escuela Nacional de Estudios Superiores Unidad León, Guanajuato 2016. Consultado marzo 2018 Disponible http://132.248.9.195/ptd2016/junio/412069082/Index.html
  3. Canut Br J. A. Ortodoncia Clínica y Terapéutica. 2a edición Ed Masson, Madrid. 2001. Madrid. 2001. Capítulo 4, 6, 27 páginas: 94, 100,101. 465, 495, 496, 516,910
  4. Proffit W. 1996 Ortodoncia. Teoría y Práctica, 2a. Ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A; Capítulo 4 pp 331- 395
  5. Rodríguez E., Casasa R., Natera A.: 2007. 1001 Tips en Ortodoncia y sus secretos. Venezuela. Editorial Amolca. P. 237-270.
  6. Oñate P MJ, Sosa R I, Gómez Á R, Llanes R M. Distalización de molares con la placa Benac modificada. La Habana: Convención Internacional de Estomatología Revista Habanera de Ciencias Médicas. 2010 Versión On-line ISSN 1729-519X.
  7. Singh G. 2008 Textbook of orthodontics. Second edition. Jayppe - Brother, medical publishers LTD. New Delhi. [internet]. [Citado 21/10/2012]. Disponible en: http://g singh -- books.google.com
  8. Quirós O. 2012 Haciendo Fácil la Ortodoncia.Caracas Venezuela: Ed Amolca;capitulo 9 pp: 428- 430. Uribe G. 2010 Fundamentos de odontología, Ortodoncia teoría y clínica. 2da edición. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), capítulo 8 Pp: 117-119.
  9. González M, Fernández R. Actualización en técnicas Ortodónticas distalizadoras. Rev Cubana Estomatol. 2003;40(3):1-7. Villa DI, Díaz YL, Katagiri K M Uso del péndulo para distalización de molares: reporte de un caso Use of pendulum for molar distalization: Case report Revista Mexicana de Ortodoncia, Vol. 4, Núm. 1 Enero-Marzo 2016, Pp:36-42
  10. Spena R, Turatti C.; Artículo original Distalización molar superior y ortodoncia acelerada periodontalmente. Rev Esp Ortod. 2011 Vol. 41. Pp: 246-254
  11. Hancıoglu Kircelli BP. Z. Maxillary Molar Distalization with a Bone Anchored Pendulum Appliance. The Angle Orthodontist. 2006; 76(4): 650-659.
  12. Schütze, S., Gedrange, T., Zellmann, M., & Harzerd, W. Effects of unilateral molar distalization with. American Journal of Orthodontics and Dento facial Orthopedics, 2007; 131(5), 600-608.
  13. Guerrero JA, Vanegas JJ, Garzon DA, Casale M, Arzate H. Mechanobiology of Oral Implantable Devices. Biomaterials Science and Engineering. 2011; 15:309-336.