El hemangioma es una anomalía vascular caracterizada por una proliferación benigna de los vasos sanguíneos; está clasificado por muchos autores como una neoplasia benigna vascular.1,2
En 1982, John Mulliken y Julie Glowacki propusieron una clasificación de las anomalías vasculares con base en las características clínicas, histología e histoquímica; la Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares (ISSVA) aceptó esta clasificación en 1992. La clasificación divide anomalías vasculares en dos grupos: tumores (hemangiomas), en los que la etiología es la proliferación de células endoteliales, y malformaciones vasculares, en las que el error de desarrollo ha dado como resultado canales vasculares anormalmente formados.4
La etiología del hemangioma no ha sido completamente aclarada, pero existen dos hipótesis aceptadas.5
La primera teoría sugiere que el hemangioma se origina a partir del embolismo de un trofoblasto placental, que se origina a partir de una célula embrionaria (household) llamada trofectodermo. Esta teoría se basa en similitudes de expresión de marcadores endoteliales y transcriptores entre hemangiomas y trofoblastos placentarios. Los trofoblastos tienen un alto potencial angiogénico y promueven la angiogénesis en la placenta a través de la producción de sustancias vasoactivas y angiogénicos.5
La segunda teoría se relaciona con las células endoteliales progenitoras, que tienen el potencial para duplicarse en un medio preciso de citoquinas y estrógeno. Estas células están presentes en el torrente sanguíneo y tienen una gran capacidad de diferenciarse y proliferar.5
Una vez establecido el diagnóstico clínico es necesario decidir qué tratamiento es el indicado. Se puede utilizar una amplia variedad de métodos terapéuticos; muchos de ellos tienen un resultado satisfactorio, y por lo tanto, es difícil determinar que método podría ser considerado el estándar de oro, ya que cada uno tiene sus ventajas y desventajas, y la mayoría de ellos tienen sus limitaciones en comparación con los demás.6,7
La escleroterapia es una forma de tratamiento conservador; debido a que el fin perseguido es producir una disminución en el tamaño de la lesión, con el objeto de simplificar la cirugía subsiguiente, cuando las lesiones son pequeñas la técnica de esclerosis ha resultado ser muy buena, ya que evita la cirugía al ocurrir una desaparición total de la lesiones.8
Los agentes esclerosantes básicamente son irritantes que dañan las superficies endoteliales, lo que se traduce en la obliteración del espacio entre estas superficies.8
Con la terapia esclerosante y utilizando el fármaco denominado polidocanol al 3% se logra realizar un tratamiento conservador, seguro, efectivo y tolerable por los pacientes para los hemangiomas, consiguiendo así producir una reducción del tamaño de las lesiones, con lo que disminuye el riesgo de hemorragias de los mismos y se aminora considerablemente la tensión nerviosa y emocional que comúnmente está presente en los pacientes ante cualquier acto quirúrgico.8,9
Objetivo general
Demostrar la efectividad esclerosante del medicamento polidocanol al 3% como tratamiento previo a la resección quirúrgica de un hemangioma.
Objetivos específicos
- Disminuir el tamaño de los hemangiomas con la aplicación del medicamento.
- Indurar las lesiones para disminuir el riesgo de sangrado excesivo en la resección quirúrgica.
- Comparar los actos quirúrgicos entre una biopsia excisional de un hemangioma esclerosado con polidocanol al 3% y uno sin esclerosis.
Materiales y métodos
En este artículo se realiza una revisión bibliográfica y la presentación de tres casos clínicos realizados en el Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”, del ISSSTE, en el área de Cirugía Maxilofacial, a cargo del cirujano maxilofacial Reynaldo Vargas Domínguez, de los cuales en dos se aplicó el esclerosante y uno fue sin aplicación en forma comparativa.
Se empleó polidocanol al 3%, para inducir esclerosis a los hemangiomas, seguido de su resección quirúrgica.
Instrumental
Equipo de exploración básico (1×4), carpule, jeringa hipodérmica de 20 ml y para insulina.
Medicamentos
El principio activo es polidocanol 30 mg/ml, cuya presentación es un frasco ámpula con 30 ml, siendo el nombre comercial Farmaflebon; la indicación de este medicamento es para el tratamiento de las venas varicosas de cualquier tamaño y en caso de telangiectasias, actuando como un agente esclerosante de la lesión.
Consentimiento informado
Con fines de bioética se utilizó un documento médico legal con formato del hospital para recibir la autorización de los pacientes que fueron atendidos y tratados con el medicamento esclerosante.
Metodología
A ambos pacientes se les aplicó el medicamento esclerosante polidocanol a una concentración del 3%, intralesional, hasta conseguir indurar el hemangioma provocando la esclerosis de los vasos sanguíneos que lo conforman, realizando infiltraciones cada 15 días en ambos casos hasta notar un cambio en su consistencia.
Caso clínico 1
Paciente femenino de 70 años de edad acude por presentar una tumoración en lengua que le impide comer y hablar bien. Refiere diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de evolución bajo tratamiento médico.
A la exploración clínica se observa una lesión en el tercio anterior de la lengua en su porción dorsal del lado derecho de dimensiones 2.5×1.5 cm de diámetro, de coloración rojo-violácea, de base sésil, indolora a la palpación, de consistencia blanda, crecimiento lento, diascopía positiva, y la paciente refiere cursar 3 años de evolución. (Figura 1)
Bajo previa asepsia se decidió colocar 10 UI de polidocanol a una concentración del 3% con una técnica intralesional con una jeringa de insulina con zona de punción en la región anterior y media de la base del hemangioma. (Figura 2)
Se siguió infiltrando el medicamento durante 7 sesiones más. Después de ello las características clínicas fueron las siguientes:
- Se redujo el tamaño de la lesión a 2×1 cm de diámetro.
- A la palpación, la lesión cambió de blanda a indurada.
- La coloración de la lesión cambió al tono de la mucosa adyacente, reduciéndose al mínimo las zonas rojizas-azules. (Figura 3)
Al término de la escleroterapia se programó a la paciente para llevar a cabo la resección quirúrgica completa de la lesión.
Bajo previa asepsia de la lesión se procedió a anestesiar ramo lingual y perilesional con lidocaína al 2%; se realizó una incisión en forma oval con hoja de bisturí n.º 15 alrededor de la base de la lesión, abarcando 2 mm de tejido sano (Figura 4). Una vez realizada la incisión, se tomó la lesión con unas pinzas y se fue disecando y cortando la base hasta separarla por completo de la lengua.
Se realizó una ligadura de transfixión y se comenzó a diseccionar el plano mucoso con tijeras para encía, para realizar técnica de sutura (Figura 5). Se suturó con vicryl 000 con puntos de sutura invertidos hasta afrontar por completo ambos bordes de la incisión. (Figura 6)
Se verificó hemostasia y se lavó por completo con suero fisiológico. Se dieron indicaciones por escrito y se prescribió clindamicina 300 mg cápsulas vía oral, cada 8 horas durante 7 días y diclofenaco 100 mg tabletas cada 8 horas durante 4 días.
Tres meses después de la intervención quirúrgica la paciente acudió para cita de control. En ésta refirió no cursar ningún tipo de sintomatología dolorosa o parestesia. Clínicamente se observó una buena cicatrización, sin signos de infección (Figura 8).
Se entregó a la paciente el resultado histopatológico que indicaba hemangioma capilar totalmente resecado. No se observó recidiva de la lesión, por lo que la paciente fue dada de alta.
Caso clínico 2
Paciente masculino de 82 años de edad acude por una lesión de tipo inflamatoria en la lengua. El paciente refiere haber sufrido un sangrado anormal y abundante al morderse la lengua 6 meses atrás.
Durante el interrogatorio el paciente refirió no cursar ninguna enfermedad sistémica y fueron negados antecedentes alérgicos, pero hubo antecedente de tumoración lingual de aproximadamente 6 meses de evolución con remisión para valoración de la especialidad.
Se observa una lesión de aproximadamente 1.5×1.5 cm de diámetro, de coloración violácea, de consistencia blanda, de base sésil, bien delimitada, indolora, diascopía positiva y crecimiento lento de aproximadamente 6 meses de evolución ubicada en vientre de lengua, del lado derecho. (Figura 9)
Después de realizar diagnóstico presuntivo como un hemangioma sublingual, se elaboró el siguiente plan de tratamiento:
- Aplicación de 5 UI del medicamento esclerosante polidocanol a una concentración del 3% intralesional cada 15 días durante 5 sesiones o hasta notar una mejoría en el tamaño y consistencia de la lesión.
- Debido a la zona anatómica en la que se encontraba la lesión y la cercanía con las ramas linguales profundas de la arteria lingual, se optó sólo por la escleroterapia sin resección quirúrgica.
- Valoración y seguimiento 6 meses después.
Bajo previa asepsia de la zona se decidió colocar 5 UI del medicamento polidocanol a una concentración del 3% intralesional, comenzando con una punción con jeringa de insulina en el límite posterior y medio del hemangioma.
Al realizar la infiltración, la lesión fue de consistencia blanda, lo que dificultó la punción (Figura 10). Se tuvo especial cuidado en sólo infiltrar la lesión sin extender o profundizar demasiado a zonas anatómicas cercanas; al retirar la aguja, el paciente presentó sangrado continuo que se controló al realizar hemostasia digital, presionando unos minutos con una gasa estéril.
Después de aplicar 5 UI de polidocanol al 3% durante 5 sesiones, una cada 15 días, el paciente presentó las siguientes características clínicas:
- Lesión indurada, clínicamente observable al momento de realizar punción con la aguja para infiltrar el medicamento.
- Se eliminó casi por completo la coloración violácea de la lesión, convirtiéndose en rosa en la mayor parte de ella, con color adyacente a la mucosa con las características propias del vientre de lengua. (Figura 11)
- Reducción en el tamaño de la lesión a 7×5 mm.
- El sangrado de la lesión se redujo al mínimo, característica comprobable al retirar la aguja después de infiltrar el medicamento.
Caso clínico 3
Paciente masculino de 75 años de edad acude a consulta por un foco séptico correspondiente a un fragmento radicular del segundo premolar superior derecho.
Sus antecedentes personales patológicos fueron cáncer prostático de 3 años de evolución, bajo tratamiento médico, e hipertensión arterial de 15 años de evolución, bajo tratamiento médico. El paciente refirió ser alérgico a penicilinas.
En la exploración de tejidos blandos se observó una lesión en la mucosa de labio superior de lado derecho, de 1.5×2 cm de diámetro, de coloración violácea, de base sésil, indolora, de consistencia blanda, diascopía positiva, bien delimitada, de crecimiento lento, de aproximadamente un año y medio de evolución. (Figura 12)
Se elaboró el siguiente plan de tratamiento:
- Debido a las condiciones sistémicas del paciente, estaba contraindicado el uso del medicamento esclerosante polidocanol.
- Se programó al paciente para la eliminación del foco séptico correspondiente al fragmento radicular del OD 15 y en el mismo acto quirúrgico la biopsia excisional de la lesión.
- Remisión de la lesión al departamento de patología para diagnóstico histopatológico.
- Control posoperatorio inmediato, 7 días después y 1 mes después.
Se colocó al paciente en posición semi Fowler; bajo previa asepsia de la cavidad oral se procedió a infiltrar lidocaína al 2% con técnica supraperióstica y alrededor de la lesión. Posteriormente se realizó una incisión que delimitó la base del hemangioma, extendiendo 2 mm de tejido sano con la hoja de bisturí n.º 15. (Figura 13)
Se realizó presión digital en ambos extremos de la lesión y se comenzó a disecar la base con unas pinzas hemostáticas (Figura 14). Con tijeras para encía se terminó de separar la base de la lesión; al momento de realizar el procedimiento se localizó el aporte vascular principal de la lesión y se realizó un punto de sutura transfictivo para realizar hemostasia de la mayor parte del sangrado.
Se realizó resección total de la lesión, se lavó y se colocó en formol al 10% para su posterior transferencia al laboratorio de patología.
Se lavó el sitio con suero fisiológico, se aplicó satín hemostático y se colocaron puntos de sutura simples con vicryl 000 hasta lograr afrontar por completo los extremos de la incisión. Por último, se lavó toda la cavidad oral y peribucal, se verificó hemostasia y se le dieron indicaciones por escrito al familiar del paciente.
Se prescribió clindamicina 300 mg cápsulas vía oral cada 8 horas durante 5 días y paracetamol 500 mg tabletas vía oral cada 8 horas en caso de dolor. Se le dio cita al paciente una semana después para valoración.
El sangrado transquirúrgico fue mucho mayor comparado con el hemangioma del caso clínico 1 (Figura 15), lo que llevó a mantener en observación al paciente unas horas después del procedimiento para verificar hemostasia.
Discusión
El uso de agentes esclerosantes en el tratamiento de anomalías vasculares se ha practicado desde hace mucho tiempo; se considera conservador, eficaz, seguro y de bajo costo, siendo el más adecuado para el tratamiento de lesiones menores. 8
El medicamento polidocanol es el agente más frecuentemente utilizado para la escleroterapia. El objetivo de este medicamento como esclerosante son las células endoteliales. Las células endoteliales tienen un papel importante en la coordinación de muchas funciones fisiológicas, tales como la angiogénesis y la reparación de vasos, las respuestas inmunes, la permeabilidad del tejido, la coagulación y el tono vascular.10,11
El efecto lítico sobre las células endoteliales da como resultado la exposición de colágeno subyacente que conduce a la fibrosis y la oclusión endovascular.11
De entre los sitios donde se pueden originar los hemangiomas, la lengua requiere una consideración especial, en vista de que es un órgano móvil con una mayor susceptibilidad a traumatismos, lo que se deriva en hemorragias y ulceraciones; cuando los hemangiomas son de mayor tamaño, ubicados en dorso de lengua, pueden dificultar o incluso impedir actos fisiológicos vitales como la deglución y la respiración, así como causar problemas estéticos que disminuyen la calidad de vida del paciente.12
Conclusiones
Se comprobó la efectividad esclerosante del medicamento polidocanol a una concentración del 3% aplicado en un hemangioma previo a su resección quirúrgica, donde se observó, en comparación con la resección de un hemangioma no esclerosado, una menor cantidad de sangrado transquirúrgico, reduciendo el sangrado al mínimo, lo que derivó en una mejor visibilidad, un menor tiempo de trabajo y un mejor control posoperatorio.
El uso del medicamento esclerosante polidocanol al 3% redujo el tamaño de los hemangiomas y transformó su consistencia de blanda a fibrosa, lo que se observó en el caso clínico 1, en el cual se facilitó la resección completa de la lesión en comparación al hemangioma del caso clínico no esclerosado.
El abordaje únicamente quirúrgico no proporciona un adecuado manejo de la lesión; teniendo en tiempo transquirúrgico un sangrado excesivo difícil de controlar, se dificulta la visibilidad, el manejo de disección de los tejidos y la extirpación de la lesión.
La combinación de diferentes técnicas de tratamiento y el manejo multidisciplinario ofrecen mejores resultados, así como un mejor pronóstico de la involución de la lesión, o en su caso, un mejor manejo en el procedimiento de la excisión de la misma.
El uso del esclerosante polidocanol tiene la característica de que no es un medicamento de acción inmediata, por lo que para que se presenten las características clínicas e histológicas de esclerosis se requieren de varias aplicaciones con técnica intralesional.
Referencias
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