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Verticalización de segundos molares con alambre de nickel titatium, caso clínico

Verticalización de segundos molares con alambre de nickel titatium, caso clínico

Resumen


La verticalización de molares es un tratamiento generalmente requerido cuando los molares se han mesioinclinado en el espacio dejado por un diente extraído o ausente y por la impactación de molares permanentes. Se presenta una paciente de 12 años y 6 meses de edad. en su motivo de consulta refiere que acude a consulta porque tiene sus muelas y dientes chuecos. En el análisis es diagnosticado como: paciente clase I esquelética, con crecimiento hiperdivergente, clase I molar derecha, clase III molar izquierda, clase III canina bilateral, línea media inferior desviada 2 mm a la derecha, órganos dentarios 37, 35, 45 y 47 impactados en mesioversión, mordida cruzada en órgano dentario 14. El tratamiento consistió en alineación, nivelación, verticalización de 37, 35, 45 y 47, stripping, detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth, ATP y arco lingual, bandas en primeros molares superiores e inferiores, tubos bondeables en 17 y 27. La retención estuvo a cargo de un termoformado superior e inferior y retenedor fijo de 3 a 3 en inferior, tiempo total del tratamiento 3 años y 1 mes.

Palabras clave: verticalización, arco nickel titatium, mesioversión.


La presencia de inclusiones, retenciones e impactaciones dentarias es consecuencia de factores locales como obstrucciones mecánicas (dientes, quistes o tumores), espacio insuficiente en la arcada dental debido a incongruencias esqueléticas (micrognatia), pérdida prematura de dientes deciduos o discrepancias en el tamaño diente-arco y factores sistémicos como trastornos genéticos, deficiencias endócrinas e irradiación previa de la mandíbula.¹

La verdadera incidencia de impactación de los segundos molares es desconocida, pero las estimaciones de hasta 3 de cada 1000 molares mandibulares, la edad usual de presentación es entre 11 y 13 años, y aunque algunos casos indudablemente se autocorrigen, es igualmente cierto que muchos no lo hacen.² Se puede generar problema periodontal por un contorno óseo agudo causado por la inclinación apical de la cresta alveolar mesial; además, la encía marginal puede estar comprimida e hipertrófica en los casos de inclinación más grave debido al acumulo de placa.³

La verticalización de molares es un tratamiento requerido en 2 situaciones: cuando los molares se han mesioinclinado en el espacio dejado por un diente extraído o ausente, y por la impactación de molares permanentes. La inclinación mesial de molares que sigue a la pérdida de dientes vecinos es un problema común en adultos, a menudo, esta inclinación es acompañada por defectos óseos verticales, bolsas periodontales, migración distal de premolares y extrusión del molar antagonista, entre otros.⁴ Se clasifican según la severidad de la impactación: levemente inclinados, con inclinación moderada y en posición totalmente horizontal; siendo los últimos de pronóstico desfavorable y que generalmente terminan en extracción. Sin embargo, se han reportado casos de verticalización quirúrgica de molares cuando estos se encuentran severamente impactados no estando indicada la corrección ortodóncica.⁵

Durante la verticalización ortodóncica de molares, el ortodoncista debe prestar particular atención a los dientes que carecen de antagonistas porque en esta situación, los dientes, además de inclinarse a mesial, se extruyen. En casos de pérdida de molares superiores, se produce la inclinación mesial y la rotación de los molares sobre la raíz palatina, generando puntos de contacto prematuro y/o interferencias; y si no existe un mecanismo compensatorio se pueden producir desórdenes a nivel, muscular, y articular. Entonces es importante considerar la mecánica del tratamiento ortodóncico porque con una extrusión adicional del diente mesioinclinado, la confección de la restauración futura se podría complicar innecesariamente.

El ortodoncista necesita cierto grado de conocimiento de biomecánica cuando diseña un aparato verticalizador de molares porque muchos de estos aparatos presentan efectos colaterales indeseados que deben ser considerados cuando se quiere conseguir la aplicación del sistema de fuerzas deseado. El plan de tratamiento preparado con ayuda del odontólogo rehabilitador debe ser minucioso, siendo esencial el control vertical en el diseño de fuerzas en este tipo de pacientes.⁶

La importancia de la terapia para la verticalización de molares es que puede mejorar significativamente índices periodontales como son: profundidad de bolsa, sangrado, nivel óseo y movilidad, cuando la posición dental es corregida, esta condición facilita la higiene y mejora la distribución de fuerzas.⁵ El movimiento ortodóncico es resultado de la aplicación de fuerzas a los dientes y éstas son producidas por los aparatos colocados y activados por el ortodoncista quien debe planear minuciosamente el sistema de fuerzas empleado para la verticalización de molares. Los movimientos ortodóncicos pueden ser de 3 tipos: movimiento de traslación o de cuerpo entero, movimiento de inclinación y movimiento de rotación pura.⁷ La verticalización de molares depende de producir un movimiento de rotación mediante un momento que corrige la inclinación. La magnitud del momento sugerida empíricamente se encuentra entre 1000 a 1500 gr/mm dependiendo del sistema de fuerzas utilizado para la verticalización.⁸,

Actualmente, existe una diversidad de aparatos que se diferencian según la biomecánica del movimiento que producen. Existen los aparatos que generan verticalización con extrusión, los que verticalizan con intrusión y los que verticalizan con un componente mesiodistal. Dentro de la 1ª categoría están los aparatos que emplean mecanismos comunes de tipback, como el propuesto por Weiland y Bantleon (1992), aquí se insertan resortes o ansas en el molar inclinado, conocidos como cantilevers, los que se enganchan en el sector anterior, generalmente son confeccionados con arcos de acero o TMA y el calibre de estos varía de 0.016" × 0,022" a 0.018" × 0,025". A mayor longitud del brazo del cantilever, menor será el componente extrusivo sobre el molar. Mecanismos similares habían sido propuestos por Norton y Proffit (1968) con un ansa en caja, Romeo y Burstone (1977) extendieron un alambre en los brackets de premolares para conseguir verticalización de estos, Tunkay (1980) presenta resortes en T, Marcotte (1998) emplea los helicoides de esta mecánica en un arco continuo de 0,018x0,025’’ para conseguir verticalización de los molares e intrusión del segmento anterior.¹⁰-¹⁴

Caso clínico

Se reporta una paciente de 12 años y 6 meses de edad, en su motivo de consulta refiere que acude a consulta porque sus muelas y dientes están chuecos, en los estudios iniciales radiográficos, es diagnosticada con un patrón esquelético clase I y con tendencia de crecimiento hiperdivergente (Figura 1), en la radiografía panorámica se observa que los órganos dentarios 35, 37, 45 y 47 están en mesioversión y los gérmenes dentarios 18, 28 y 38 en formación (Figura 2).

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 2. Radiografía panorámica.
Figura 2. Radiografía panorámica.

Estudios intraorales de inicio: se ve la clase I molar derecha, clase III molar izquierda, clase III canina izquierda y clase I canina derecha (Figura 3 y 4), línea media inferior desviada 2 mm a la derecha (Figura 5).

Figura 3. Lateral derecha.
Figura 3. Lateral derecha.
Figura 4. Lateral izquierda.
Figura 4. Lateral izquierda.
Figura 5. Frente.
Figura 5. Frente.

La forma de arco del paciente es cuadrada, superior e inferior (Figura 6 y 7).

Figura 6. Oclusal superior.
Figura 6. Oclusal superior.
Figura 7. Oclusal inferior.
Figura 7. Oclusal inferior.

Los objetivos planteados fueron mejorar el perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, mantener clase I molar derecha y canina derecha, y obtener la clase I molar izquierda y canina izquierda, corrección de líneas media dentales y la verticalización de órganos dentarios 35, 37, 45 y 47.

Tratamiento: durante la fase ortodóncica de alineación, nivelación, verticalización con alambre de Nickel Titatium 0.16 × 0.22 bondeado interproximal entre órganos dentarios 37 y 47, manejo de espacios, detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.22 × 0.28, arco transpalatino y arco lingual con bandas en primeros molares superiores e inferiores y tubos bondeables en segundos molares superiores, para obtener la clase I molar, canina izquierda y la corrección de líneas medias dentales se realizó stripping y mecánica de elásticos, para lograr máxima intercuspadación y adecuado paralelismo radicular se utilizaron arcos de acero multitrenzados superior e inferior 0.17 × 0.25 y 0.19 × 0.25 respectivamente, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en delta. En las radiografías periapicales de progreso se ve la secuencia de la mecánica de verticalización de los segundos molares inferiores bondeando un alambre de Nickel Titatium 0.16 × 0.22 en la zona oclusal de 36 y 46 e interproximal entre órganos dentarios 47 y 37 (Figuras 8 y 9).

Figura 8.
Figura 8.
Figura 9.
Figura 9.

Después de 5 meses de la aplicación de la mecánica podemos observar la verticalización y correcta incorporación de los órganos dentales 47 y 37 (Figuras 10 y 11).

Figura 10.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 11.

Resultado

Se lograron los objetivos planteados: alineación, nivelación, manejo de espacios, corrección de clases III molar y canina izquierda y de líneas medias (Figuras 12,13 y 14). El tiempo de tratamiento activo fue de 2 años y 5 meses.

Figura 12. Lateral derecha.
Figura 12. Lateral derecha.
Figura 13. Lateral izquierda.
Figura 13. Lateral izquierda.
Figura 14.
Figura 14.

Las formas de arco superior e inferior son ovales (Figuras 15 y 16), se logra la verticalización de órganos dentarios 35, 37, 45 y 47. Para la retención se recomendó un termoformado superior e inferior y fijo de 33 a 43 (Figura 16). En la radiografía panorámica final nos muestra el adecuado paralelismo radicular (Figura 17)

Figura 15. Oclusal superior.
Figura 15. Oclusal superior.
Figura 16. Oclusal inferior.
Figura 16. Oclusal inferior.
Figura 17. Radiografía panorámica.
Figura 17. Radiografía panorámica.

Discusión

En la actualidad existen gran variedad de publicaciones relacionadas con los tratamientos para los molares impactados y/o que presentan mesioversion, con el objetivo de situar el diente en posición correcta podemos combinar técnicas quirúrgicas y ortodóncicas como la remoción quirúrgica del segundo molar y dejar que el tercero erupcione en el lugar del segundo. La remoción quirúrgica del segundo molar y trasplantar el tercero en el lugar del segundo, exposición quirúrgica del segundo molar y reposicionarlo a través de técnicas ortodoncias,¹⁴-¹⁶ por otra parte, la magnitud del momento sugerida se encuentra entre 1000 a 1500 gr/mm dependiendo del sistema de fuerzas utilizado para la verticalización.¹⁰-¹² La mesioversion dental es bastante frecuente, por lo que es necesario considerar la corrección del problema generado por esta condición y así mejorar la salud y pronóstico a largo plazo del paciente.¹³-¹⁶ En el caso se logró la verticalización de los segundos molares inferiores con el bondeo, el alambre de Nickel Titatium 0.16 × 0.22 en la zona oclusal de 36 y 46 e interproximal entre órganos dentarios 47 y 37. Este objetivo fue logrado en 5 meses, por lo cual, se recomienda la técnica anteriormente mencionada.

Conclusiones

La verticalización de molares en ortodoncia son movimientos que pueden ser logrados con diferentes terapias ortodóncicas, tipos de biomecánicas, dispositivos o aparatos de diseños particulares, los cuales lograrán el momento de verticalización basando su tratamiento en un componente extrusivo y rotacional de las cúspides mesiales de los dientes impactados, para incluir estos dientes al arco, mejorando la función y la estética, por esta razón, aunque en la actualidad existan diferentes revisiones bibliográficas que sustenten el éxito de diferentes técnicas, como especialistas debemos optar por un adecuado diagnóstico para elegir la mejor opción de tratamiento, logrando resultados predecibles, óptimos y estables a largo plazo.

Referencias

  1. Fardi A, Kondylidou-Sidira A, Bachour Z, Parisis N, Tsirlis A. Incidence of impacted and supernumerary teeth-a radiographic study in a North Greek population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011; 16(1): 56-62.
  2. Uribe R G A, Jaramillo U D C, Temprano no, a tiempo, Tratamientos de primera fase. 1ra. Ed. CIB: Fondo Editorial; Medellín Colombia, 2014. Pág. 57-59
  3. Pogrel M. A, MB, ChB, BDS, FRCS. The surgical uprighting of mandibular second molars. Rev. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. University of California, San Francisco, Calif. 183 Vol 108, No. 2. Pág. 205
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  5. Lindauer SJ, Rebellato J. Biomechanical considerations for orthodontic treatment of adults. Dent Clin North Am 1996; 40(4):811-36.
  6. Harfin J. Ortodoncia en el adulto. 1a ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003.
  7. Marcotte M. Biomecánica en ortodoncia. Barcelona: Editorial MosbyDoyma Libros; 1992
  8. Nanda R. Biomecánica en Ortodoncia Clínica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1988.
  9. Lindauer SJ. The basics of orthodontic mechanics. Semin Orthod 2001; 7(1):2-15.
  10. Majourau A, Norton LA. Uprighting impacted second molars with segmented springs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107(3):235-8.
  11. Sinha PK, Nanda RS, Ghosh J, Bazakidou E. Uprighting fully impacted mandibular second molars. J Clin Orthod 1995; 29(5):316-8.
  12. Rubin RM. Uprighting impacted molars. J Clin Orthod 1977; 11(1):44- 6.
  13. Henns RJ. Uprighting impacted mandibular second molars. Angle Orthod 1975; 45:314-5.
  14. García CM, Torres LD, González MM, Gutiérrez PJL. Cirugía de rescate (reubicación quirúrgica) en segundos molares inferiores impactados. Med Oral Patol, Oral Cir Bucal (Ed. impr.) Valencia. 2005; 10 (5): 448-453.
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