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Remplazo de un incisivo central superior derecho con un implante TE Regular Neck colocado simultáneamente a la extracción dental y rehabilitado con una corona cetal-cerámica

Remplazo de un incisivo central superior derecho con un implante TE Regular Neck colocado simultáneamente a la extracción dental y rehabilitado con una corona cetal-cerámica

Abril 1, 2020.

Humberto de Jesús Arteaga Ortiz. Cirujano Maxilofacial Hospital Regional PEMEX Poza Rica, Ver., Fellow del International Team for Implantology.

Abraham Antonio Sánchez López. Cirujano Dentista Universidad Veracruzana, Miembro del International Team for Implantology.

Resumen

Se presentó a nuestra clínica un paciente masculino de 58 años de edad, sin hábitos de tabaquismo y un buen estado general de salud. La historia clínica no mostró hallazgos significantes en cuanto a su salud. El paciente acude a consulta por dolor e inflamación en OD 11.

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El paciente deseaba también mejorar la estética en ese diente que había sido tratado endodónticamente y ya presentaba un cambio en su coloración.

En la fotografía inicial podemos observar que la armonía entre los dientes y los tejidos periodontales ha sido interrumpida por el elevado grado de inflamación, así como el cambio de coloración en la corona clínica del diente 11 (Figura 1).

Figura 1. Fotografía inicial en donde se observa la inflamación de la encía y el cambio de coloración en OD 11.
Figura 1. Fotografía inicial en donde se observa la inflamación de la encía y el cambio de coloración en OD 11.

El biotipo gingival del paciente era grueso con un festoneado moderadamente elevado y presentaba una banda ancha de mucosa queratinizada.

En la exploración clínica se encontró ligera movilidad en la corona del diente 11, así como otros detalles en dientes vecinos que no requerían de restauraciones complicadas.

Al examinar la radiografía inicial encontramos una línea de fractura horizontal y una zona periapical aparentemente libre de lesiones patológicas. El hueso en los dientes adyacentes se mostraba saludable y las crestas óseas intactas con buena altura.

Radiológicamente se observaban crestas óseas interproximales con un nivel adecuado, que no superaba los 5 mm entre ellas y el futuro punto de contacto de la corona (Figura 2).

Figura 2. La radiografía periapical nos muestra la fractura de la corona.
Figura 2. La radiografía periapical nos muestra la fractura de la corona.

Si la distancia entre las crestas óseas interproximales y los puntos de contacto excede los 5 mm, la papila podría no llenar los espacios interdentales y triángulos negros podrían resultar al finalizar del tratamiento. (Tarnow et al., 1992; Choquet et al., 2001).

Después de una evaluación exhaustiva de varias opciones de tratamiento, la colocación de un implante para reemplazar el diente 11 fue elegida, esto representaba el tratamiento menos invasivo y permitía preservar los tejidos duros y blandos de los dientes adyacentes, además de que era un tratamiento altamente predecible con relación a los resultados estéticos a largo plazo (Belser et al., 2004; Buser et al., 2004).

Después de la colocación inmediata del implante, un proceso de remodelación en los tejidos duros y blandos debe esperarse (Botticelli et al., 2004). La experiencia clínica, así como el adecuado manejo de los tejidos por parte del cirujano permite que el resultado estético del tratamiento no sea altamente comprometido.

Los hallazgos clínicos y radiológicos anteriores son la base del perfil de riesgo estético del paciente (Tabla 1), que podría ser clasificado como avanzado y, por lo tanto, asociado con un riesgo estético considerable.

Tabla 1. Perfil Estético Individual del Paciente.
Factores de riesgo estético Bajo Mediano Alto
Estado médico Saludable, sistema inmune intacto Sistema inmune bajo
Habito de fumar No fuma Fuma poco (< cig/d) Fuma mucho(>10 cig/d)
Expectativa estética del paciente Baja Mediana Alta
Línea de labio Baja Mediana Alta
Biotipo gingival Ligeramente festoneado, grueso Medianamente festoneado, grueso Altamente festoneado, delgado
Forma de la corona Rectangular Triangular
Infección en el sitio de implantación No Crónica Aguda
Nivel de hueso de dientes adyacentes < 5 mm al punto de contacto 5.5 a 6.5 del punto de contacto > 7 mm del punto de contacto
Estado restaurativo en dientes vecinos Virgen Restaurados
Anchura de espacio edéntulo 1 diente (>7 mm.) 1 diente (<7 mm.) 2 o más dientes
Anatomía de tejido blando Tejido blando intacto Defectos del tejido blando
Anatomía ósea de cresta alveolar Cresta alveolar sin deficiencia ósea Deficiencia ósea horizontal Deficiencia ósea vertical

Basados en el análisis anterior se tomó la decisión de extraer el diente 11 de un modo atraumático y realizar la colocación inmediata del implante, para esto se eligió un implante STRAUMANN® de cicatrización a nivel de la mucosa, usando un implante de efecto cónico con un diámetro endóseo de 4.1 mm y cuello regular con plataforma protésica de 4.8 mm de diámetro y 12 mm de longitud (Figura 3).

Figura 3. Implante TE Regular Neck colocado en el alveolo.
Figura 3. Implante TE Regular Neck colocado en el alveolo.

Para la colocación inmediata del implante, es importante tener por lo menos 3 mm de altura ósea residual apicalmente al fondo del alveolo para asegurar una buena estabilidad primaria.

En este caso en particular había un buen nivel de hueso apical al fondo del alveolo, lo que permitió colocar el implante en una buena posición tridimensional y con una adecuada estabilidad inicial.

Cuando se hace la colocación del implante inmediata a la extracción, deben considerarse cuidados especiales para preparar un lecho adecuado que asegure la estabilidad y posición tridimensional del implante. En este caso fue de gran ayuda el uso de una fresa trefina del antiguo sistema cilíndrico (Figura 4 y 5).

Figura 4. Fresas trefinas del antiguo sistema cilíndrico.
Figura 4. Fresas trefinas del antiguo sistema cilíndrico.
Figura 5. Estas fresas trefinas nos permiten obtener hueso del sitio fresado.
Figura 5. Estas fresas trefinas nos permiten obtener hueso del sitio fresado.

Esta fresa trefina nos ofrece mayor facilidad al perforar en situaciones donde sería imposible o muy complicado con las fresas convencionales del sistema actual (Figura 6), además de que nos permite conservar una pequeña cantidad de hueso del mismo paciente, lo cual es de gran valor en aquellos casos donde es necesario hacer un relleno óseo en los defectos remanentes sin la necesidad de tomarlo de algún otro sitio y con la ventaja de ser autólogo (Figura 7).

Figura 6. Ejemplo de sitios de difícil fresado.
Figura 6. Ejemplo de sitios de difícil fresado.
Figura 7. En esta imagen se aprecia el hueso obtenido con la fresa trefina.
Figura 7. En esta imagen se aprecia el hueso obtenido con la fresa trefina.

Esto nos permite hacer una predicción más acertada en cuanto al comportamiento de los tejidos, remodelación de los defectos y resultados finales.

Este hueso obtenido con la fresa trefina del antiguo sistema cilíndrico, fue usado para llenar el espacio comprendido entre las paredes del alveolo y la superficie del implante (Figura 8), después fue cubierto con una membrana reabsorbible de colágeno (Figura 9).

Figura 8. Vista bucal después de la colocación del injerto óseo autólogo.
Figura 8. Vista bucal después de la colocación del injerto óseo autólogo.
Figura 9. Vista bucal donde se muestra la membrana de colágeno colocada sobre el injerto óseo.
Figura 9. Vista bucal donde se muestra la membrana de colágeno colocada sobre el injerto óseo.

El colgajo fue posicionado libre de tensión y suturado con material reabsorbible. El paciente uso un provisional removible durante el periodo de cicatrización.

Una semana después de la colocación del implante, a pesar de que la encía todavía estaba en proceso de cicatrización se podía dar un pronóstico favorable debido a la buena altura que mantenía y a la disminución en la inflamación de la mucosa (Figura 10).

Figura 10. Estado de la encía una semana después de la colocación del implante.
Figura 10. Estado de la encía una semana después de la colocación del implante.

Después de 10 semanas de la colocación del implante, el tornillo de cicatrización fue retirado para realizar la toma de impresión. Esta se realizó mediante la colocación de un casquillo de impresión y un cilindro posicionador (Figura 11).

Figura 11. Vista oclusal de los aditamentos de impresión.
Figura 11. Vista oclusal de los aditamentos de impresión.

Con este modelo se realizó primeramente un encerado de diagnóstico, el cual nos ayudó a elegir el pilar protésico y a hacer la corona provisional (Figura 12). Esta corona provisional es de gran importancia en la rehabilitación de la zona estética debido a las ventajas que nos ofrece como son: acondicionamiento del tejido blando y perfil de emergencia, evaluación de la longitud de la corona y fonética del paciente, así como el acoplamiento por parte del paciente a la nueva restauración.

Figura 12. Modelo de trabajo para la elaboración del provisional.
Figura 12. Modelo de trabajo para la elaboración del provisional.

2 semanas después de la toma de impresión se colocó un Pilar Macizo de 5.5 mm para el implante Regular Neck y la corona provisional fue colocada (Figura 13).

Figura 13. Pilar macizo colocado 12 semanas después de la colocación del implante.
Figura 13. Pilar macizo colocado 12 semanas después de la colocación del implante.

La Figura 15 nos muestra la situación clínica de la corona provisional inmediatamente después de su colocación, 12 semanas después a la colocación del implante.

Figura 14. Provisional correctamente adaptado a la plataforma de un implante análogo.
Figura 14. Provisional correctamente adaptado a la plataforma de un implante análogo.
Figura 15. Situación clínica del provisional donde se observa buena armonía en los tejidos periodontales.
Figura 15. Situación clínica del provisional donde se observa buena armonía en los tejidos periodontales.

Esta corona provisional fue retirada un par de veces, con la finalidad de añadir material en su porción cervical para el acondicionamiento del tejido blando y crear el adecuado perfil de emergencia.

Aproximadamente 3 semanas después de la colocación de la corona provisional teníamos una encía estable y saludable, así como un adecuado perfil de emergencia que nos garantizaba un resultado estético, por lo que se llevó a cabo la toma de impresión para la restauración definitiva (Figura 16).

Figura 16. Impresión para elaboración de modelo maestro.
Figura 16. Impresión para elaboración de modelo maestro.

De esta impresión obtuvimos un modelo maestro el cual fue enviado al laboratorio para la elaboración de la corona metal-ceramica definitiva (Figura 17).

Figura 17. Modelo maestro con la restauración definitiva.
Figura 17. Modelo maestro con la restauración definitiva.

Finalmente, después de aproximadamente 4 meses desde la colocación del implante, se colocó la corona definitiva implanto-soportada en boca del paciente.

La Figura 18 nos muestra la corona en el sitio 11 con una buena adaptación en cuanto a forma, textura, tamaño y color de los dientes contralaterales. El borde incisal es simétrico al de los dientes naturales.

Figura 18. Situación clínica de la corona definitiva en sitio 11, se observa una buena adaptación de los tejidos periodontales y correcto llenado de espacios interproximales.
Figura 18. Situación clínica de la corona definitiva en sitio 11, se observa una buena adaptación de los tejidos periodontales y correcto llenado de espacios interproximales.
Figura 19. En la radiografía periapical se observa una integración correcta y buen nivel óseo en toda la periferia del implante.
Figura 19. En la radiografía periapical se observa una integración correcta y buen nivel óseo en toda la periferia del implante.

La línea del margen gingival y mucosa es simétrica y corresponde al diente contralateral 21. El color de la encía está perfectamente adaptado al resto de la mucosa y las papilas llenan completamente los espacios interdentales, sin presencia de triángulos negros.

La ultima radiografía de control, nos muestra un ajuste correcto de la corona en la plataforma del implante y un buen nivel de hueso en su periferia, conservando una distancia no mayor de 5 mm entre este y los puntos de contacto de la prótesis.

Referencias

  1. Belser U., Bernard JP., Buser D., Implant-supported restorations in the anterior región: Prosthetic considerations. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996 Nov-Dec; 8(9):857-83; quiz 884.
  2. Belser UC., Bernard JP., Buser D., Implant placement in the esthetic zone. In: Lindhe J, Karring T., Lang NP., editors. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 4th ed. Blackwell Munksgaard; 2003:915-44.
  3. Belser U., Schmid B., Higginbottom F., Buser D., Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literatura. Int. J. Oral Maxillofacial Implants. 2004; 19 Suppl: 30-42.
  4. Botticelli D., Berglundh T., Lindhe J.: Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sockets. J. Clin. Periodontol. 2004;31(10),820-8.
  5. Buser D., Martin W., Belser U., Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int. J. Oral Maxillofacial Implants. 2004;19 Suppl:43-61.
  6. Choquet V., Hermans M., Adriaenssens P., Daelemans P., Tarnow DP., Malevez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior región. J. Periodontology 2001 Oct.;72(10):1364-71.
  7. Dawson A., Chen S., Buser D., Cordaro., Martin W. & Belser U. (2009) The SAC Classification in Implant Dentistry. Berlin: Quintessence.
  8. Furhauser R., Florescu D., Benesch T., Haas R., Mailath G. & Watzek G. (2005) Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: The pink esthetic score. Clinical Oral Implants Research 16: 639-644.
  9. Martin W., Morton D. & Buser D. (2007) Diagnostic factors for esthetic risk assessment. In: Buser D., Belser U. & Wismeijer D. ITI Treatment Guide Vol 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone – Single Tooth Replacements. Berlin: Quintessence: 11-20.
  10. Tarnow DP., Magner AW., Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J. Periodontology. 1992 Dec.; 63(12):995-6.
  11. Weber H. P., Morton D., Gallucci G. O., Roccuzzo M., Cordaro L. & Grutter L. (2009) Consensus Statements and Recommended clinical procedures regarding loading protocols. International Journal Of Oral & Maxillofacial Implants 26: 1324 – 1332.