Comparación entre los métodos Demirjian y Nolla para la estimación de edad dental y un estudio individualizado en niños mexicanos de 6 a 14 años de edad

por M. Tapia¹F. Takiguchi²JUlio 2017

¹ Alumna de la Especialidad en Odontopediatría de la División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México.² Profesor de la Especialidad en Odontopediatría de la División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México.

Comparación entre los métodos Demirjian y Nolla para la estimación de edad dental y un estudio individualizado en niños mexicanos de 6 a 14 años de edad

Resumen

La estimación de la edad dental es un tema de alto interés específicamente para el odontopediatra, el ortodoncista y el médico forense por motivos de investigación, identificación y registro civil. El objetivo de este estudio es evaluar dos de los métodos para la estimación de la edad dental (Demirjian y Nolla), que establecen un valor internacional según el estadio de maduración dental en el que se encuentre cada órgano dental, así como hacer una comparación entre estos valores preestablecidos en milímetros (Demirjian, 1973) con los que se midieron individualmente 120 niños mexicanos para conocer si existe una diferencia estadísticamente significativa y posteriormente desarrollar nuevos modelos de predicción para la estimación de edad dental específicamente en niños mexicanos. Las tres mediciones fueron realizadas en los siete dientes inferiores mandibulares permanentes izquierdos (incisivo central, incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar, primer molar y segundo molar). Materiales y métodos: Se evaluaron 120 radiografías panorámicas, 54 del género masculino y 66 del género femenino, siguiendo las fórmulas de los métodos mencionados, y luego los datos fueron comparados con la edad cronológica; además, se midió en milímetros cada uno de los siete órganos dentales. Resultados: Se encontró que no existe una diferencia significativa entre la edad dental estimada obtenida con las fórmulas de Demirjian y de Nolla y la edad cronológica. En cuanto a la comparación entre los valores internacionales preestablecidos en milímetros de Demirjian y la medición individualizada de las 120 radiografías, no se encontraron diferencias significativas entre ambas, dado que al realizar la prueba t de Student entre las medias de los valores preestablecidos de Demirjian y los obtenidos en el estudio, se obtuvo un valor de t=22.17 con grados de libertad de 238=1.64 superando al valor de confianza de 0.05. Conclusión: No existe una diferencia estadísticamente significativa entre Demirjian, Nolla y la medición para la propuesta de un nuevo modelo.Palabras clave: estimación de edad dental, población mexicana, método Demirjian, método Nolla.

A lo largo del tiempo la radiología ha sido una herramienta útil en la medición del crecimiento humano y la edad del mismo. El método radiográfico basado en las etapas de la formación dental ha demostrado ser más apropiado en el establecimiento de la edad dental que aquellos que se basan en radiografías esqueletales.¹

El desarrollo dental en los seres humanos comienza en la vida intrauterina y termina hasta la vida adulta. Al comparar el desarrollo de los diferentes tejidos del ser humano, la mineralización dental muestra la mayor correlación con la edad cronológica.¹,² Por lo tanto, los métodos que lo evalúan se utilizan tanto para propósitos clínicos como arqueológicos.

La edad cronológica por sí sola es un pobre indicador de la maduración, ya que se observan diferencias significativas entre ésta y la maduración esqueletal tanto en hombres como en mujeres (Fishman, 1979).² Es debido a esto que surge la necesidad de utilizar indicadores bien definidos que provean bases más fiables que la edad cronológica para la estimación del potencial de crecimiento, especialmente durante el pico de crecimiento puberal (Kurita, 2007),²,⁶ momento de la adolescencia que en general sucede entre los 10 años 6 meses y los 15 años, más precoz en los individuos de sexo femenino, con una duración de 2 años, siendo la época de mayor desarrollo, crecimiento y maduración de las dimensiones craneofaciales (Amigo, 2007).²,⁹

Para algunos autores como Perry (1973) el desarrollo óseo es el más fiable; otros como Green (1961) y Moraes (1994) enfatizan en la superioridad del grado de maduración dental, que es menos afectado por factores externos (Kurita, 2007).³

Se puede estimar la edad dental ya sea por las fechas de erupción dental o por el progreso de su maduración.² Según Camm y Schuler (1990), Loevy (1989) y O’Meara (1966), las limitaciones para el uso de las fechas de erupción son:

  • La susceptibilidad a las influencias ambientales.
  • Que no se pueden aplicar entre las edades de 3 a 6 años, o pasados los 13 años (Briffa, 2005).

En contraste con las fechas de erupción, los dientes maduran progresivamente en varias y fácilmente distinguibles etapas, a fin de que la edad pueda ser establecida de forma fiable de acuerdo a la etapa en que se encuentran.⁴ De acuerdo con Liversidge (1999), este método es el menos susceptible al cambio a lo largo de los siglos y según Townsend et al. (1990), Sapoka et al. (1971), Pelsmaekers et al. (1997) y Loevy et al. (1985), por influencias del entorno, y es independiente del crecimiento corporal según Demirjian et al. (1973).⁵ Además, Liliequist (1971) describe que la maduración dentaria tiene un componente genético mayor (Green, Aszkler, 1970) y es la forma más precisa de estimar la edad dental. (Briffa, 2005).⁶

En 1973, Demirjian introdujo un método en donde estimó la edad cronológica basándose en el desarrollo de siete dientes mandibulares inferiores. Este método fue similar al de Tanner, Whitehouse y Healy, quienes estimaron la edad cronológica basada en la madurez de manos y muñecas.⁷ Lo logró midiendo una muestra compuesta por 2,928 sujetos provenientes de una población genética homogénea, descendientes de francocanadienses, de clase media, en edades comprendidas de los 3 a los 16 años, quienes asistieron al Centro de Investigación del Crecimiento Humano de la Universidad de Montreal. Se llevó a cabo la observación de los siete dientes mandibulares del lado izquierdo después de haber comprobado que no existe una diferencia significativa en la formación de los dientes del lado derecho e izquierdo, reduciendo el número de éstos, que en un inicio comprendía los catorce dientes inferiores. Asimismo, los dientes maxilares no fueron considerados debido a que su imagen resulta menos nítida por la presencia de algunas estructuras anatómicas normales, como los senos maxilares y la tuberosidad del maxilar, entre otras, por lo cual existe un riesgo de cometer errores en la asignación de la etapa de desarrollo para cada uno de los dientes.⁷

Cuando se toma en cuenta la formación, calcificación o mineralización dentaria, se está evaluando la madurez y desarrollo dentario, no solamente el crecimiento; es por ello que evaluar, por ejemplo, la cantidad de depósito dentinario o los cambios en la forma de la cámara pulpar (Demirjian)¹ proporciona datos de mayor precisión que evaluar solamente la progresión del tamaño dentario (Nolla).⁹

Demirjian menciona que el desarrollo y erupción dental involucran dos procesos distintos que se encuentran influenciados de diferentes formas por los factores genéticos, ambientales y hormonales.¹⁰ La tabla desarrollada por Demirjian consta de ocho estadios que van de la A a la H para cada diente, incluyendo también el 0 cuando no existe aparición dental.¹¹ (Figuras 1 y 2)

Figura 1.
Figura 1.
Figura 2. Fuente: Demirjian et al. A) Calcificación de algunos puntos oclusales sin fusión de las diferentes calcificaciones. B) Fusión de los puntos de mineralización con detección del contorno dental oclusal. C) Fin de la formación del esmalte y comienzo de depósito de la dentina. D) Formación de la corona hasta el límite amelocementario. E) La longitud de la raíz es más corta que la altura de la corona. F) La longitud de la raíz es igual o mayor que la de la corona. G) Termina la formación de la raíz; el orificio apical continúa abierto. H) Cierre del orificio apical.
Figura 2. Fuente: Demirjian et al. A) Calcificación de algunos puntos oclusales sin fusión de las diferentes calcificaciones. B) Fusión de los puntos de mineralización con detección del contorno dental oclusal. C) Fin de la formación del esmalte y comienzo de depósito de la dentina. D) Formación de la corona hasta el límite amelocementario. E) La longitud de la raíz es más corta que la altura de la corona. F) La longitud de la raíz es igual o mayor que la de la corona. G) Termina la formación de la raíz; el orificio apical continúa abierto. H) Cierre del orificio apical.

En una muestra de 50 individuos (25 niños y 25 niñas) de edades de 2 a 23 años, la doctora Carmen Nolla (1960) obtuvo 1,746 radiografías del género femenino y 1656 del género masculino. A partir de esa información definió diez etapas de formación dental de acuerdo al tamaño del órgano dental.¹¹ (Figura 3)

Figura 3.
Figura 3.

Materiales y métodos

El presente estudio fue de carácter retrospectivo, de corte transversal, teniendo como muestra 120 niños mexicanos, 54 hombres y 66 mujeres, en un rango de 6 a 14 años de edad, quienes solicitaron atención por la Especialidad de Odontopediatría en la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM. Las radiografías seleccionadas fueron obtenidas de la base de datos de pacientes, tomadas como método de diagnóstico rutinario y digitalizadas para el expediente clínico único de la Facultad de Odontología de la UNAM en un periodo del 20 de agosto del 2014 al 13 de junio del 2016.

La muestra se dividió de manera aleatoria en tres grupos; en el primer grupo se realizó el método Demirjian para la estimación dental de cada paciente, en el segundo grupo se utilizó el método Nolla y en el tercer grupo se realizaron mediciones milimétricas individuales de los siete órganos dentales para la estimación dental con el objetivo de comparar la certeza de la estimación dental entre los dos primeros métodos y posteriormente comparar los resultados con las mediciones individuales. Se aplicó la técnica indirecta para la recolección de información mediante una selección y revisión.

Criterio de inclusión y exclusión

En el estudio se incluyeron todos los niños de edades de 6 a 14 años que acudieron a atención dental a la clínica de la Especialidad de Odontopediatría del Departamento de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM, de género femenino y masculino.

Se excluyeron pacientes no cooperadores para la toma de la radiografía panorámica, así como aquellos que no entraran en el rango de edad señalado. También se excluyeron radiografías difusas y pacientes que mostraran ausencias o afecciones dentales en la dentición permanente.

Método

Se midieron las 120 radiografías seleccionadas con cada método por un periodo de un mes, siguiendo la metodología estricta de formación coronal, radicular, pulpar y apical asociada a cada estadio en cada método. Posteriormente se localizó el estadio de cada órgano dental y se le asignó su valor predeterminado (Figuras 1 y 2). Se colocaron los valores obtenidos en una tabla en Excel de las 120 radiografías; después se sumaron los siete valores de cada órgano dental como explican ambos métodos y el resultado se buscó en la tabla de cada método para la estimación de la edad dental (Figuras 4 y 5)¹,¹¹ y se comparó con la edad cronológica. En cuanto a la medición milimétrica individual de cada radiografía, ésta se logró con el programa Orthophos XG 3D.

Figura 4. Escala de puntuación de las diferentes etapas de la calcificación dentaria en niños (Demirjian et al.).
Figura 4. Escala de puntuación de las diferentes etapas de la calcificación dentaria en niños (Demirjian et al.).
Figura 5. Escala de puntuación de las diferentes etapas de la calcificación dentaria en niñas (Demirjian et al.).
Figura 5. Escala de puntuación de las diferentes etapas de la calcificación dentaria en niñas (Demirjian et al.). 

Determinación del estadio dental con la fórmula Demirjian

En este estudio se comenzó una inspección visual de los estadios biológicos del desarrollo, tomando como indicadores los siete dientes mandibulares izquierdos (incisivo central, incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar, primer molar y segundo molar). Después los resultados fueron ingresados en una tabla calculando la edad dental y comparándola con la cronológica.

Determinación de la etapa dental con la fórmula Nolla

Cada diente se evaluó y se le asignó una etapa entre 1 y 10. Si el diente se encontraba entre una y otra etapa (Figura 3), se le aplicó una fracción apropiada (0.2, 0.5, 0.7) según lo recomendado por Nolla. La suma de las puntuaciones se comparó con la suma promedio de los niños y niñas y la edad dental establecidos. (Figura 6)

Figura 6. Conversión de puntuación a edad dentaria según el método de Nolla (excluido el tercer molar).
Figura 6. Conversión de puntuación a edad dentaria según el método de Nolla (excluido el tercer molar).

Propuesta de introducir nuevos valores con un nuevo modelo para la estimación de la edad dental

Dado que en previos estudios se demostró que las mediciones podían realizarse únicamente en los siete dientes mandibulares debido a su constante estado y nitidez imagenológica sin estructuras adyacentes que puedan sesgar los resultados, se midió diente por diente en unidades milimétricas con el programa Orthophos XG 3D para una máxima estimación y exactitud.

El método de medición partió de trazar una línea estableciendo el plano de oclusión como parámetro de distancia hasta los límites de formación dentaria radiopacos de los órganos dentales. Posteriormente, se colocaron los datos recabados en Excel y se obtuvieron las medidas de media, moda, mediana, desviación estándar y varianza de los valores de cada órgano dental para así compararlos con los obtenidos con el método Demirjian.

Resultados

Dado que el método Demirjian establece sus valores en milímetros, fue posible compararlo con los valores obtenidos. En cuanto al método de Nolla, que no presenta sus valores en milímetros, se comparó aisladamente con el método Demirjian y la edad cronológica. Al comparar los resultados de la estimación dental con el método Nolla, la edad cronológica de la muestra de los 120 niños y el método Demirjian, la diferencia no fue significativa.

Figura 7. Resumen de Demirjian de O.D. inferiores mandibulares izquierdos.
Figura 7. Resumen de Demirjian de O.D. inferiores mandibulares izquierdos.

Técnicamente deberían coincidir las distancias de erupción entre los métodos Demirjian y la propuesta de introducción de nuevos valores; sin embargo, se encontró que no es así. Se hallaron diferencias en las alturas en valores milimétricos entre el método Demirjian y la nueva propuesta de valores.

Figura 8. Mediciones milimétricas en 120 radiografías panorámicas en niños mexicanos de 6 a 14 años de edad.
Figura 8. Mediciones milimétricas en 120 radiografías panorámicas en niños mexicanos de 6 a 14 años de edad.
Figura 9. Comparativa de valores de media entre los valores establecidos por Demirjian y los medidos individualmente en las radiografías.
Figura 9. Comparativa de valores de media entre los valores establecidos por Demirjian y los medidos individualmente en las radiografías.

En la Figura 11 podemos observar que la estimación más aproximada a la edad cronológica se logró con el método Nolla. Encontramos una desviación estándar de casi el doble y una media muy distinta en cuanto a las mediciones milimétricas con el nuevo método que desea implementarse y los valores milimétricos ya establecidos por Demirjian. (Figuras 7-10)

Figura 10. Comparativa de valores de desviación estándar entre los valores establecidos por Demirjian y los medidos individualmente en las radiografías.
Figura 10. Comparativa de valores de desviación estándar entre los valores establecidos por Demirjian y los medidos individualmente en las radiografías.
Figura 11. Comparativa entre edad cronológica y resultados de estimación de edad dental con el método Demirjian y el método Nolla.
Figura 11. Comparativa entre edad cronológica y resultados de estimación de edad dental con el método Demirjian y el método Nolla.

Posteriormente, se utilizó la prueba estadística t de Student. Se encontró que el valor de t, que fue de 2.9261 con grados de libertad de 119, representa que no hay diferencia estadísticamente significativa entre los métodos Nolla y Demirjian. 

En cuanto a la comparación entre los valores internacionales preestablecidos en milímetros de Demirjian y la medición individualizada de las 120 radiografías de la muestra, no se encontraron diferencias significativas entre ambas dado que al realizar la prueba t de Student entre las medias de los valores preestablecidos de Demirjian y los obtenidos en el estudio, se obtuvo un valor de t=22.17 con grados de libertad de 238=1.64 superando al valor de confianza de 0.05. (Figura 12)

Figura 12. Prueba t de Student para medias de dos muestras emparejadas.
Figura 12. Prueba t de Student para medias de dos muestras emparejadas.

Discusión

Al obtener los resultados respectivos con los modelos de medición de Demirjian y Nolla y observar la diferencia significativa entre los valores preestablecidos por Demirjian con los obtenidos individualmente, podemos mencionar que Gali et al. (2013)¹³ establecieron que los estándares internacionales de madurez  de Demirjian se utilizan cuando el origen étnico no se encuentra disponible. Asimismo, Sarkar (2013)¹⁴ compara la fórmula hindú con la fórmula Demirjian, demostrando que la edad dental media está sobrevalorada por 1.63 años en niños y 1.54 años en niñas, afirmando con su estudio la inaplicabilidad de la fórmula Demirjian para la estimación dental en población infantil hindú. Jayaraman et al. (2013)¹⁵ determinan con su metanálisis que el conjunto de datos  de Demirjian sobreestima la edad dental con la cronológica en mujeres por 0.65 años y a los varones por 0.60 años, mencionando que “el conjunto de datos francocanadienses sobreestima la edad de los sujetos por más de seis meses y, por lo tanto, este conjunto de datos sólo se debe utilizar con precaución considerable en la estimación de la edad del grupo de sujetos de cualquier población mundial.”¹⁵ Vale la pena mencionar que dentro de su comparativa de varios sitios del mundo se excluye a México, por lo que se añaden a la tabla propuesta por Jayaraman los valores obtenidos en este estudio realizado en la población mexicana. (Figuras 13 y 14).

Figura 13. Género masculino.
Figura 13. Género masculino.
Figura 14. Género femenino.
Figura 14. Género femenino.

Los métodos Demirjian y Nolla evalúan en función del proceso de maduración. Con el nuevo modelo que se propone evaluamos en función de la altura de erupción y así establecemos la maduración del diente. La diferencia estadísticamente significativa podría deberse al número de radiografías de la muestra, ya que Demirjian realizó su estudio en 2,928 pacientes, y este estudio únicamente en 120, lo que es menor al 10% de su muestra. Así, para poder establecer una comparación más precisa entre los valores preestablecidos de Demirjian con los evaluados en las 120 radiografías de pacientes infantiles mexicanos, tendríamos que establecer un estudio con un número de muestra similar al de Demirjian.

Conclusión

Sí existe una relación estadísticamente significativa entre Demirjian, Nolla y la medición para la propuesta de un nuevo modelo.

Los resultados favorables obtenidos arrojan que las fórmulas de Demirjian y de Nolla resultan ser muy útiles en cuanto a determinación del estadio de maduración del diente, por lo que nos sirven como piloto para el desarrollo de nuevos modelos y fórmulas introduciendo nuevos valores para la población mexicana. Sin embargo, no podríamos establecer un comparativo con el método Demirjian porque la muestra en este estudio es demasiado pequeña para poder establecer los valores como parámetros estándar de la población infantil mexicana. Para ello, tendría que realizarse un estudio que incrementara el número de sujetos igualando al número estudiado por Demirjian.

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