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Leucoplasia oral: el papel del cirujano dentista

Leucoplasia oral: el papel del cirujano dentista

Resumen


La Leucoplasia oral es una mancha blanquecina de riesgo cuestionable que excluye a cualquier otra enfermedad similar a ella, y es una de las lesiones bucales más comunes con predisposicion a la malignización. Algunos de los pacientes más susceptibles son aquellos con antecedentes de tabaquismo (primordialmente), cándida, sometidos a fricción mecánica, diabéticos y con problemas psiquiátricos.

Para su diagnóstico, el aspecto clínico es de suma importancia, ya que sus características clínicas nos permitirán analizar y descartar otras patologías dirigiendo nuestro enfoque a una leucoplasia.

El papel del cirujano dentista entra en el diagnóstico precoz, conociendo las características clínicas y la clasificación de dicha patología para el manejo de estos pacientes, contribuyendo en la prevención del desarrollo de carcinoma oral en las células escamosas (COCE).

Palabras clave: Leucoplasia oral, diagnóstico, etiología.


La leucoplasia es el trastorno maligno más frecuente de la mucosa oral. El conocimiento sobre este trastorno es importante para todos los trabajadores de la salud que participan en los aspectos de diagnóstico y gestión. El consumo de tabaco y los hábitos dietéticos son algunas de las principales causas de la leucoplasia oral.¹

La identificación de lesiones orales premalignas de riesgo elevado como leucoplasia e intervención en etapas premalignas podría causar la pérdida significativa de mortalidad y morbosidad entre estos pacientes.²

El objetivo de este artículo de revisión es proporcionar al cirujano dentista información acerca de la leucoplasia oral, el procedimiento a seguir para poder dar un diagnóstico y el manejo que se debe dar en el consultorio dental.

Definicion y etiología

La leucoplasia oral es una de las lesiones precancerosas más comunes en la mucosa oral.¹ En 1978, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la leucoplasia oral como: “Un parche blanco o placa que no se puede caracterizar clínica ni patológicamente como ninguna otra enfermedad”.³

En 2005, la definición de leucoplasia oral se cambió en una reunión apoyada por la OMS en: “Una placa blanca de riesgo cuestionable que ha excluido (otras) enfermedades o trastornos conocidos que no conllevan un mayor riesgo de cáncer”.⁴

El consumo de tabaco y los hábitos dietéticos son algunas de las principales causas de la leucoplasia oral.¹

El tabaco es encontrado para ser el factor principal etiológico ya que contiene cancerígenos como el alquitrán.⁵ La leucoplasia es 6 veces más común entre fumadores que entre no fumadores.

El mecanismo de acción del tabaco puede ser: indirecto, modificando la composición de la microbiota oral y la vascularización de la mucosa oral⁶ y directo, consiguiendo su efecto inductor de 3 formas: por irritación física, debido al calor que se desprende al quemarse; de forma química, como consecuencia de la producción de sustancias irritantes en su combustión, y de forma mecánica, por el contacto reiterativo del cigarro o pipa con la misma zona de la cavidad bucal.⁷

La forma de consumo del tabaco parece ser un factor relativamente influyente que incrementa la incidencia de esta lesión, en especial el uso de tabaco de mascar, el tabaco denominado “bidi”⁸,⁹ o fumar con el extremo del cigarrillo encendido dentro de la boca.

Además del tabaco, tradicionalmente se han involucrado como desencadenantes de la leucoplasia oral una serie de factores que se pueden resumir en 3 apartados: factor infeccioso, factor nutricional y hábito alcohólico.⁶

Como factor infeccioso, se ha descrito la participación de algunos géneros de hongos, varios virus y una bacteria. La presencia de hongos en las leucoplasias orales, en concreto de Candida albicans¹⁰ siendo las leucoplasias nodulares y eritroleucoplasias las más afectadas.¹¹ Candidiasis (C.) albicans es el género que más se detecta, aunque también se ha descrito la presencia de C. tropicalis, C. pintolopesii, C. krusei, C. guillermondi y otros géneros como Torulopsis glabrata y Saccharomyces cerevisiae.¹⁰,¹² Los virus implicados en el desarrollo de la leucoplasia oral son algunos subtipos del virus del papiloma humano (HPV-16 y HPV-18)

Aunque tradicionalmente siempre se consideró a la sífilis como un factor desencadenante, en la actualidad la vinculación de la infección por Treponema pallidum con la leucoplasia oral está muy cuestionada. La argumentación que defiende esta teoría se basa en la observación de que muchos de estos pacientes presentaban leucoplasias en el dorso lingual.¹³

El posible efecto inductor del factor nutricional se justifica en la frecuente observación de estas lesiones en pacientes que presentaban anemia por déficit de hierro y con disfagia sideropénica (síndrome de Plummer-Vinson o de Paterson-Kelly).¹³,¹⁴

El papel que representa el alcohol en la génesis de la leucoplasia es confuso, y en la actualidad está consensuado no considerarlo como factor causal de la leucoplasia. Sin embargo, algunos autores todavía lo implican (la acción del alcohol sería la de irritar la mucosa oral facilitando la acción de otros factores), basándose en la obtención en sus estudios de resultados estadísticamente significativos entre el consumo de alcohol y la presencia de leucoplasia.¹⁵

Otros factores desencadenantes de la leucoplasia oral que se han descrito son productos de higiene bucal, uno de los más llamativos es el de un colutorio bucal (cuyo principio activo deriva de la Sanguinaria canadensis L) que era utilizado para la higiene oral por su actividad antibacteriana, antifúngica y antiinflamatoria, cuyo uso se ha relacionado con el incremento de la prevalencia de leucoplasias localizadas en el vestíbulo bucal.¹⁶

Epidemiología

No se conoce la cifra real de su prevalencia. Los datos publicados en la bibliografía difieren ampliamente de unos estudios a otros, y se citan cifras en la población general que oscilan entre el 0.2% y el 11.7%. La incidencia anual estimada es de 14 casos por 100 habitantes. Esta prevalencia es mayor en pacientes diabéticos (6.2 %), psiquiátricos (7,6%) y trasplantados renales (10.7 %).¹⁷

Estudios de poblaciones estadounidenses y europeas han descrito una prevalencia de la identificación de lesiones orales premalignas de riesgo elevado como leucoplasia e intervención en etapas premalignas podría causar la pérdida significativa de mortalidad 2.89% a 3.6% con una mayor incidencia entre los hombres.¹⁸

Clasificación de la leucoplasia oral

La mayoría de las clasificaciones de la leucoplasia oral se han elaborado sobre la base de su forma de presentación macroscópica¹⁹ (Tabla 1²⁰ y Figuras 1-5).

Figura 1. Leucoplasia verrucosa proliferativa en la parte inferior de la encía, el surco vestibular y la cresta alveolar izquierda gradualmente extendida. 32.23. Cerero-Lapiedra R, Balade-Martinez D, Moreno- Lopez L,Esparza-Gomez G, Bagan J. Proliferative verrucous leukoplakia:a proposal for diagnostic criteria. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2010;15:839---45.
Figura 1. Leucoplasia verrucosa proliferativa en la parte inferior de la encía, el surco vestibular y la cresta alveolar izquierda gradualmente extendida. 32.23. Cerero-Lapiedra R, Balade-Martinez D, Moreno- Lopez L,Esparza-Gomez G, Bagan J. Proliferative verrucous leukoplakia:a proposal for diagnostic criteria. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2010;15:839---45.

Según el criterio histopatológico, la leucoplasia puede ser sin displasia y con displasia.²¹ Los cambios histológicos no displásicos varían desde hiperqueratosis (orto y/o para), acantosis y papilomatosis. Otros cambios son la presencia de carcinoma in situ y carcinoma epidermoide.²² Los signos de hiperparaqueratosis y de infiltrado inflamatorio en el corion son más frecuentes en las leucoplasias con displasias.²³,²⁴

Figura 2. Leucoplasia homogénea en paladar. Fuente: fotografías tomadas a pacientes de la consulta de la Clínica Odontológica de la Corporación Universitaria Rafael Núñez.
Figura 2. Leucoplasia homogénea en paladar. Fuente: fotografías tomadas a pacientes de la consulta de la Clínica Odontológica de la Corporación Universitaria Rafael Núñez.
Figura 3. Leucoplasia homogénea en cara dorsal de lengua. Fuente: fotografías tomadas a pacientes de la consulta de la Clínica Odontológica de la Corporación Universitaria Rafael Núñez.
Figura 3. Leucoplasia homogénea en cara dorsal de lengua. Fuente: fotografías tomadas a pacientes de la consulta de la Clínica Odontológica de la Corporación Universitaria Rafael Núñez.
Figura 4. Leucoplasia no homogénea. Van der Waal. I. Oral leukoplakia, the ongoing discussion on definition and terminology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 Nov 1;20 (6):e685-92.
Figura 4. Leucoplasia no homogénea. Van der Waal. I. Oral leukoplakia, the ongoing discussion on definition and terminology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 Nov 1;20 (6):e685-92.
Figura 5. Leucoplasia no homogénea nodular. Van der Waal I. Oral leukoplakia, the ongoing discussion on definition and terminology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 Nov 1;20 (6):e685-92.
Figura 5. Leucoplasia no homogénea nodular. Van der Waal I. Oral leukoplakia, the ongoing discussion on definition and terminology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 Nov 1;20 (6):e685-92.

Malignidad en la leucoplasia

Los cambios clínicos que pueden hacer sospechar que una leucoplasia está evolucionando hacia un cáncer son: cambio de color, adoptando el típico de una eritroleucoplasia; incremento de la dureza (induración); presencia de hemorragias esporádicas y de ulceraciones crónicas, o neoformación tisular (constituyendo un tejido de color blanco o rojo, con superficie granulada o ulcerosa).²⁵

La identificación de lesiones orales premalignas de riesgo elevado como leucoplasia e intervención en etapas premalignas podría causar la pérdida significativa de mortalidad y morbosidad entre estos pacientes. Las aberraciones con frecuencia observadas genéticas en estas lesiones son de mutaciones en p53, c-erbB2, y el receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Ningunos marcadores de tumor específicos han sido identificados coherentemente en leucoplasia oral y los estudios disponibles muestran amplias variaciones en su expresión.²⁶

En leucoplasias orales con displasia moderada o severa existe un aumento del porcentaje de linfocitos CD57, respecto a los tejidos normales.²⁷

Factores moleculares

La aneuploidía del DNA supone la pérdida de la diploidía de este y, por tanto, la inestabilidad genética y la aparición de un DNA aberrante.

La pérdida de la heterocigosidad en regiones que contienen genes supresores de tumores también ha sido estudiada en relación a la malignización de lesiones precancerosas. La pérdida de material genético en uno de los cromosomas que forman el pariene mayor o menor relevancia en función de en qué posición se produzca dicha pérdida.

El riesgo de progresión a cáncer es más bajo cuando no se ven cambios genéticos, intermedio si hay pérdida genética en el brazo corto del cromosoma 3 y 9 (3p y 9p) y alto si hay pérdida de 3p y 9p acompañada por pérdida genética en cromosomas adicionales tales como 4q, 8p, 11q y 17p.²⁸

La mutación del gen supresor de tumores p53 es el cambio genético más frecuente que acontece en el desarrollo de un cáncer. Este gen se encuentra inactivado en lesiones de carcinoma oral de células escamosas, y está evidenciado que su forma mutada tiene una vida media mayor que la de la forma salvaje.²⁹ Según Lippman y cols. la expresión de p53 se da en el 90% de las leucoplasias orales, y parece estar ausente en la mucosa normal.³⁰

Se postula que el desarrollo del cáncer es el resultado de la acumulación de errores genéticos en un mismo tejido.³¹

Además de p53 se han estudiado recientemente otros genes de proliferación celular y apoptosis como Ki67, D1 cyclina, p27 y p63, aunque los resultados no tienen aún capacidad predictiva para el pronóstico de las leucoplasias orales.³²

Una elevada expresión de cdk2 es un factor crítico en la progresión del cáncer y se puede utilizar como marcador predictivo en el pronóstico del mismo.³³

Ki-67/MBI: Son anticuerpos monoclonales. Los dos marcadores aumentan cuando hay proliferación titular. Los niveles de Ki-67 tienen una estrecha relación con el grado hidrológico del carcinoma de células escamosas orales.³⁴

Diagnóstico

Por la exclusión de lesiones y trastornos predominantemente blancos bien conocidos. Por lo tanto, la precisión del diagnóstico clínico depende en gran medida de la experiencia del clínico. En este sentido, la presentación no reticular de liquen plano oral es probablemente el desafío más común. Además, puede ser difícil distinguir la leucoplasia de los diversos tipos de liquen plano, clínica e histopatológicamente. Sin embargo, otro desafío es la distinción clínicopatológica entre leucoplasia y candidiasis.¹

Posibles diagnósticos diferenciales con leucoplasia oral son:

  • Leucoedema.
  • Nevo blanco esponjoso.
  • Disqueratosis benigna hereditaria intraepitelial.
  • Queratosis friccional.
  • Línea blanca oclusal.
  • Placas mucosas por sífilis.
  • Queratosis sublingual.
  • Candidiasis crónica.
  • Paquioniquia congénita.
  • Lesiones asociadas a restauraciones dentales.

Se recomienda el uso de criterios diagnósticos estrictos para lesiones o enfermedades predominantemente blancas para las cuales se ha identificado un posible factor causal. Una observación de 4 a 8 semanas después de la eliminación de la causa sugerida parece práctica y también parece una práctica segura, particularmente en caso de un trastorno leucoplásico asintomático. A este respecto, uno debe darse cuenta de que en la primera visita de un paciente con leucoplasia oral ya puede haber un carcinoma de células escamosas y uno no correría el riesgo de observar tal evento por un período de más de 4-8 semanas. Incluso ese período ya es largo en el caso de un carcinoma de células escamosas, un carcinoma in situ o una displasia epitelial grave. Sin embargo, se debe enfatizar que la presencia de tales cambios casi siempre está asociada con los síntomas. Por lo tanto, en presencia de síntomas, se recomienda encarecidamente realizar una biopsia antes de eliminar los posibles factores causales y observar el resultado de dicha eliminación.³⁵

Al tratar la leucoplasia en la etapa incipiente, la incidencia de carcinoma oral se puede reducir en gran medida. Se han propuesto varias modalidades para controlar la leucoplasia, incluido el uso de antioxidantes como la vitamina A, C y E, los análogos de la vitamina A y el betacaroteno, la escisión quirúrgica, el electrocauterio, la crioterapia y la ablación con láser. Sin embargo, desde hace mucho tiempo, se ha buscado una modalidad de tratamiento no invasivo para la leucoplasia. La terapia fotodinámica ha demostrado ser exitosa en este aspecto. Supera los tratamientos convencionales por ser no invasivos, produce buenos resultados cosméticos bien tolerado por los pacientes, puede ser utilizado para pacientes donde la cirugía está contraindicada o para quienes tienen marcapasos y trastornos de la coagulación.³⁶

Tratamiento

El objetivo primario debe ser prevenir la transformación maligna y la modificación histológica.³⁶

El tratamiento de la leucoplasia tiene tres niveles de actuación, se adecuan en función de los hábitos, las sobre infecciones asociadas, tipo clínico, localización y características histopatológicas de la lesión.³⁷

En primer lugar se actuará sobre los factores desencadenantes o asociados a la leucoplasia (factores leucoplasia genéticos).⁶ La actuación a este nivel es el paso previo al tratamiento médico y/o quirúrgico de la lesión.³⁸

El tratamiento médico es el segundo nivel de actuación de forma tópica y sistémica.

El tercer nivel de actuación es el tratamiento quirúrgico por técnicas convencionales, por el empleo del láser o mediante crioterapia.³⁹ Se puede predecir que las dos últimas técnicas nos impedirian el correcto estudio histopatológico.

El tratamiento de LO se basa en la premisa de la detección precoz y el manejo activo de estos pacientes para prevenir el desarrollo del COCE.³⁷

Discusión

La leucoplasia oral es una condición patológica de la cavidad bucal de mucha importancia ya que es muy común que tienda a la malignidad, por lo cual es importante concientizar al cirujano dentista para realizar una correcta exploración de tejidos en boca asi como la oportuna remisión a un especialista. No obstante cabe resaltar que el cirujano dentista puede dar un manejo primario en este tipo de lesiones cuando aún no son debidamente diagnosticadas.

Se recomienda el uso de criterios diagnósticos estrictos para lesiones o enfermedades predominantemente blancas para las cuales se ha identificado un posible factor causal. Por ejemplo, lesión de fumadores, lesión por fricción y restauración dental asociada a lesión o lesiones asociadas a fármacos.

Se consideró que la atención primaria debe ir encaminada hacia la recomendación diagnóstica persona por persona con el fin de modificar sus hábitos, sobre todo en lo que refiere a los factores de riesgo como el tabaco, alcohol, químicos, etc. y promoviendo su salud bucal.

En los datos recaudados encontramos que en su mayoría los pacientes con leucoplasias, y que han experimentado cambios displásicos en sus lesiones, se debía al consumo de tabaco.

Se comprende que la mutación del gen supresor de tumores p53 es el cambio genético más frecuente que acontece en el desarrollo de un cáncer; el consumo de tabaco y los hábitos dietéticos son también sus factores predisponentes.

Es también muy importante trabajar con el paciente, cuya responsabilidad es realizar una autoexploración, identificar cualquier señal de alerta y acudir periódicamente a consulta con su odontólogo.

Cualquier lesión de aspecto leucoplásico que no sane en máximo dos semanas se debe mandar a realizar un estudio histopatológico para confirmación de diagnóstico. Para ello es de suma importancia que el cirujano dentista sea un buen clínico, realice una anamnesis a profundidad, que tenga el conocimiento de los diagnósticos diferenciales de este tipo de lesiones. Al ser una lesión con riesgo de desarrollar carcinoma no se debe tomar a la ligera la presecia de leucoplasia.

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