Manejo de fracturas radiculares en órganos dentales superiores posteriores. Caso clínico de radicectomía en primer molar superior

Los tratamientos endodónticos necesitan un manejo especial, desde la obturación hasta la rehabilitación. En ocasiones se pueden presentar traumas dentoalveolares, tales como las fracturas radiculares, fracturas coronales, fracaso endodóntico, etc.

Las fracturas radiculares tienen una mayor incidencia en el consultorio dental; sin embargo, su diagnóstico, pronóstico y tratamiento varía según el tipo de fractura. Son más frecuentes en primeros molares inferiores, pero los superiores no están exentos de presentar dicho trauma. Uno de los tratamientos conservadores para dichos traumas es la radicectomía, la cual consiste en seccionar de manera quirúrgica parte de la raíz afectada, conservando la porción coronaria, con el objetivo de que las raíces remanentes tengan una buena retención y estabilidad para que el diente cumpla con su función de oclusión y masticación. En este artículo se reporta el caso clínico de un paciente de 23 años que acude a consulta reportando dolor a la masticación tras sufrir un accidente deportivo.

Palabras clave: trauma dentoalveolar (TDA), fractura radicular (FD), radicectomía, pulpectomía, mesioclusodistal, transiluminación.

Mayo 1, 2018
por Miriam del Carmen Ríos Martínez.1 Alma Rosa Cadena Domínguez.2 Yareni Ofelia Souza Martínez.2

1 Máster en Investigación Clínica. Cirujano Dentista Especialista en Endodoncia. Docente de la Facultad de Odontología, Universidad Veracruzana, campus Minatitlán. 2 Cirujano Dentista de la Facultad de Odontología, Universidad Veracruzana, Campus Minatitlán.

El trauma dentoalveolar (TDA) afecta al 5% de los pacientes que sufre algún traumatismo, con el daño de la región facial, generando un compromiso estético, social y funcional. Los tratamientos varían según el desarrollo radicular y la edad del paciente, siendo la endodoncia el tratamiento de primera elección; sin embargo, muchos factores pueden influenciar en el tipo de reparación, reposicionamiento del fragmento coronario y todos los signos y síntomas, como la movilidad y el dolor.2

Los dientes tratados endodónticamente merecen especial atención debido a que son sometidos a ciertos procedimientos clínicos para garantizar durabilidad. Algunos investigadores consideran que los dientes con tratamiento endodóntico son más frágiles que los dientes vitales. Se comprobó que un diente tratado endodónticamente tiene apenas un 9% menos de humedad con respecto a los vitales; de igual manera, se ha demostrado que el acceso endodóntico más los procedimientos de instrumentación le restan un 5% de rigidez, mientras que la cavidad oclusal le resta un 20%, una cavidad mesioclusal o distoclusal un 46% y una cavidad mesioclusodistal un 63%, dejando como claro que la pérdida de tejido dentario es la razón de la debilidad y no el tratamiento endodóntico por sí mismo.1,3

Aproximadamente el 3% de todos los traumas dentales son atribuidos a las fracturas radiculares, comúnmente en los incisivos maxilares, afectando el cemento, la dentina y la pulpa. En los adultos la causa más común es el golpe, en un 51.9%, seguida por la caída, en un 29.8%. Andreasen y Andreasen clasificaron los traumas dentales con respecto a algunos factores que son aplicables a la dentición temporal y permanente aceptada por la Organización Mundial de la Salud en 1992; reportaron que estos traumas son poco frecuentes en los primeros años de niñez, incrementando durante la adolescencia, la mayoría atribuidos a las actividades deportivas. Algunos autores reportan que al menos del 1.5% al 3.5% de los adolescentes que realizan actividades deportivas sufren fracturas radiculares anualmente.1,2

Las fracturas radiculares no son algo inusual en el consultorio dental; sin embargo, el ojo no puede ver lo que no conoce, por lo que el diagnóstico de éstas se vuelve difícil.10

Talim y Gohil (1974) desarrollaron una clasificación más detallada:13

Clase I, fractura de esmalte:

  1. 1. Horizontal u oblicua
  2. 2. Vertical
    1. a) Completa
    2. b) Incompleta

Clase II, fractura de esmalte, dentina sin involucrar pulpa:

  1. 1. Horizontal u oblicua
  2. 2. Vertical
    1. a) Completa
    2. b) Incompleta

Clase III, fractura de esmalte, dentina involucrando pulpa:

  1. 1. Horizontal
  2. 2. Vertical
    1. a) Completa
    2. b) Incompleta

Clase IV, fractura de raíces:

  1. 1. Vertical u oblicua
    1. a) Involucrando pulpa
    2. b) Sin involucrar pulpa
  2. 2. Horizontal
    1. a) Tercio cervical
    2. b) Tercio medio
    3. c) Tercio apical

Dentro de los tratamientos a realizar para la fractura radicular se encuentra la radicectomía, la cual es la sección y eliminación de una de las raíces de un diente multirradicular conservando intacta la porción coronaria. Se debe tener en cuenta que la raíz que se quede en el alveolo cumplirá con las propiedades de retención, estabilidad para la oclusión y función masticatoria de la corona dental de la pieza dentaria tratada.

El tratamiento de radicectomía requiere ineludiblemente de la pulpectomía previa de la raíz que permanecerá en el alveolo óseo, debiendo realizarse posteriormente la obturación del conducto en la zona cervical, en donde se realizará el corte quirúrgico, rellenando la raíz con un material de relleno definitivo.

Las principales y más frecuentes indicaciones de la radicectomía suelen ser en los primero molares inferiores donde se requiere conservar la raíz mesial; en los molares superiores, normalmente se realizan en los primeros molares; los segundos molares pueden tener las raíces fusionadas o convergentes, no es tan importante conservar la raíz distovestibular como lo es la mesiovestibular, ya que ésta es más larga y gruesa, y por lo tanto, garantiza una mejor estabilidad.8

Diagnóstico

Para el buen diagnóstico de las fracturas radiculares es necesario reconocer los factores que las propician, como lo son la excesiva instrumentación, debilidad coronaria debido a preparaciones MOD (mesioclusodistales)extensas, lo que incrementa la posibilidad de incrementar fracturas, cavidades muy profundas, bruxismos, colocación de postes con espacios o colocación de postes sin una buena relación corona-raíz, excesiva compactación durante la condensación horizontal o vertical en tratamientos endodónticos, traumatismo físico, así como excesivos tratamientos restaurativos.9,13

Para el correcto diagnóstico es necesario realizar las siguientes pruebas:9

  • Pruebas pulpares (frío, calor, pruebas eléctricas)
  • Pruebas de transiluminación
  • Sondeo periodontal
  • Remoción de restauración
  • Exanimación radiográfica
  • Cirugía exploratoria
  • Uso de colorantes para pigmentación de líneas de fractura (azul de metileno, detectores de caries)

Indicaciones

Hay tres tipos fundamentales de indicaciones por las que hay que recurrir a esta técnica:6

Periodontales: perdida ósea vertical severa de dientes unirradiculares o multirradiculares, severa exposición de la raíz, lesión de furcaciones.8,12

Endodónticos: instrumentos fracturados en el interior del conducto radicular, fracturas radiculares verticales, conductos calcificados, fracaso endodóntico.6,12

Restauración: cuando la destrucción o erosión de la corona o la porción radicular impide la correcta restauración, o en caso de perforaciones durante la preparación de tratamientos prostodónticos.8

Contraindicaciones

Las radicectomías se encuentran contraindicadas en casos de lesiones periodontales extensas que abarquen ambas raíces, relación corona-raíz desfavorable, insuficiente soporte óseo, fusión radicular haciendo difícil la separación, movilidad severa, imposibilidad de tratamiento en la raíz residual o dificultad en la restauración protésica.6

Presentacion de caso

Paciente masculino de 23 años, aparentemente sano, acude a consulta dental refiriendo dolor a la masticación. Indicó haber sufrido traumatismo en el OD 16 al realizar deporte una semana previa al dolor, por lo que se optó por la realización de historia clínica, exploración intraoral, pruebas de vitalidad y exámenes radiográficos. (Figura 1)

Figura 1. Radiografía periapical intraoral inicial, OD 15, 16 y 17; se observa una línea radiolúcida en la raíz mesial del Od 16.
Figura 1. Radiografía periapical intraoral inicial, OD 15, 16 y 17; se observa una línea radiolúcida en la raíz mesial del Od 16.

Anamnesis:

  • Antecedentes personales
  • Antecedentes heredofamiliares
  • Inspección clínica
  • Examen radiográfico
  • Pruebas de vitalidad pulpar (frío, calor, pruebas eléctricas)
  • Pruebas de percusión horizontal y vertical

Diagnóstico

Se procedió a la toma radiográfica (Figuras 1 y 3) para realizar un diagnóstico diferencial.

Figura 2. Conductometría real.
Figura 2. Conductometría real.
Figura 3. Radiografía de conductometría.
Figura 3. Radiografía de conductometría.
  • Diagnóstico pulpar: pulpitis irreversible.
  • Diagnóstico periapical: periodontitis apical aguda.
Figura 4. Conometría.
Figura 4. Conometría.
Figura 5. Tratamiento finalizado.
Figura 5. Tratamiento finalizado.

Metodología y tratamiento

Se indico tratamiento endodóntico, se realizó acceso endodóntico seguido de la conductometría (Figura 2); se procedió a realizar la instrumentación por la técnica de fuerzas balanceada y obturación por condensación lateral, colocándose obturación provisional de Cavit G 3M ESPE®.

Se programó cita de evolución pasado un mes del tratamiento endodóntico, en la cual el paciente refirió dolor a la palpación e inflamación vestibular. Se procedió a realizar prueba de fístula (Figuras 6 y 7) y se vio la lesión periapical en la raíz mesiovestibular que se observaba al inicio, por lo que se optó por realizar intervención quirúrgica para explorar la zona donde se presentaba el proceso infeccioso.

Figura 6. Fotografía intraoral; prueba de fístula.
Figura 6. Fotografía intraoral; prueba de fístula.
Figura 7. Radiografía de la prueba de fístula.
Figura 7. Radiografía de la prueba de fístula.

Tratamiento quirúrgico

Al realizar las pruebas y obtener un pronóstico desfavorable, se procedió con la radicectomía en la raíz mesiovestibular como tratamiento conservador, el cual consiste en la amputación radicular de la raíz afectada mediante procedimientos quirúrgicos para la conservación de la pieza dental en cavidad oral; se realizó un colgajo mucoperióstico mediante una incisión aguda, levantando de su lecho la sección de tejido para acceder a la superficie radicular, seccionando la raíz mesio-vestibular del molar permanente superior. Concluida la radicectomía se aseguró una correcta adaptación del colgajo entre sí y con los tejidos dentarios. (Figuras 8-11)

Figura 8. Incisión quirúrgica.
Figura 8. Incisión quirúrgica.
Figura 9. Desprendimiento de colgajo
Figura 9. Desprendimiento de colgajo
Figura 10. Exposición de la raíz mesiovestibular.
Figura 10. Exposición de la raíz mesiovestibular.
Figura 11. Colocación de puntos de sutura.
Figura 11. Colocación de puntos de sutura.

Posterior al procedimiento quirúrgico se realizaron citas de evolución para estar seguros de que los resultados fueran aceptables. A la semana de la cirugía se retiraron los puntos de sutura, indicando consultas mensuales. (Figuras 12 y 13)

Figura 12. Radiografía posquirúrgica.
Figura 12. Radiografía posquirúrgica.
Figura 13a Figura 13b Figura 13c Figura 13d Figura 13e Figura 13f
Figura 13. Radiografías de seguimiento: A) primer mes, B) tercer mes, C) cuarto mes, D) dieciseisavo mes, E) tres años después.

Se consideró la posibilidad de restaurar la estructura remanente para distribuir la fuerza de masticación, fundamentándolo con cuatro variables principales, como la altura, la distribución de las paredes remanentes coronal supragingival o del muñón, la distancia entre el piso de la cámara pulpar y el techo de la furca, el diámetro y la profundidad del canal.8

En este caso el diente posterior contaba con una mayor cantidad de estructura y una morfología que favorecía la selección restaurativa, por lo que se colocó una corona de metal-porcelana. (Figura 14)

Figura 14a Figura 14b Figura 14c
Figura 14. A) Preparación de muñón. B) Prueba de cofia. C) Colocación de corona metal-porcelana.

Discusión

En general el tratamiento a realizar depende de la edad del paciente, el desarrollo radicular, el tamaño de la luz pulpar del foramen apical y que a nivel de la fractura haya una buena vascularización; también se han registrado datos significativos en los que la fuerza de compactación combinada con el estrés en la carga que recibe el órgano dental provoca fracturas. Se registra que la fractura radicular afecta al cemento, dentina y pulpa, y su reparación ocurre solamente en presencia de vitalidad pulpar, ya que los odontoblastos y las células del esmalte son los encargados de la reparación radicular;1 sin embargo, según Majorana (2002) los órganos dentales muestran obliteración, casi en su totalidad, si no se realiza tratamiento endodóntico.2,7

Conclusión

La fractura radicular constituye una de las principales razones para la extracción dental. Se presenta con mayor frecuencia en la quinta década de la vida; en los jóvenes generalmente se produce por traumas ocasionados por caídas, golpes con objetos o en practicantes de deportes.

Un pronóstico favorable de las fracturas radiculares depende de la extensión de la línea de la fractura, oclusión, dislocación del fragmento de la fractura y la salud general del paciente. Wright et al. postularon que las fracturas radiculares tienen una prevalencia del 6.3%, mientras que Andreasen et al. postulan entre un 0.5-7% en cuanto a los traumas dentoalveolares. Ambos autores coinciden en que la principal causa de traumas dentoalveolares proviene de accidentes en la práctica deportiva y de accidentes de trayecto, con un 63.4% de probabilidad; un correcto diagnóstico debe incluir exploración clínica, examinación radiográfica, seguimiento de sensibilidad e instrucciones de cuidado. Por otro lado, la pérdida de vitalidad pulpar y calcificación del conducto radicular puede presenciarse al final del primer año de ocurrida la fractura, por lo que se recomienda tener en observación el diente durante un periodo mínimo de cuatro años.1-3

Referencias

  1. Dancur TJ, Díaz CA. Reparación espontánea de fractura radicular horizontal. Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Magdalena, 2009;7(1):79-83.
  2. Verdugo-Avello F, González E, Pedemonte C, Vargas I. Fracturas radiculares en pacientes adultos: propuesta de tratamiento actual. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, 2014;36(2):54-8.
  3. Cantore S, Ballini A, Crincoli V, Grassi F. Treatment of horizontal root fracture: a case report. Cases J, 2009;2:8101.
  4. Lin CC, Tsai YL, Chang YC, Jeng JH. Horizontal/oblique root fracture in the palatal root of maxillary molars with associated periodontal destruction: case reports. International Endodontic Journal, 2008;41:442-7.
  5. Patience OI, Chinedu CA. Analysis of split tooth as an instudied reason for tooth extraction. BMC Res Notes, 2014;7(630).
  6. Quispe CL. Radicectomía. Revista de actualización, 2012;21:1095-9.
  7. Chavez-Andrade GM et al., Incomplete vertical root fracture associated with lateral compactation technique: a microscopic analysis. Braz Dent Sci, 2013;16(2):60-3.
  8. Murgueitio R. Clasificación de los defectos de extensión en dientes posteriores tratados con endodoncia. Revista Estomatología. 2008;16(2):31-7.
  9. García LS. Fracturas radiculares verticales: diagnóstico y pronóstico clínico. Kiru, 2011;8(1):54-7.
  10. Bhaskar U, Logani A, Naseem S. True vertical tooth fracture: case report and review. Contemporary Clinical Dentistry. 2011;2(3):265-8.
  11. Mantri V, Maria R, Kamat S, Raut AW. Root amputation: case reports and review. Endodontology, 2013;25(2):89-96.
  12. Vallejo M, Maya CX, Erazo MN. Resistencia a la fractura de dientes con debilidad radicular. Revista CES Odontología, 2011;24(1):60-9.
  13. Lubisich EB, Hilton TJ, Ferracane J. Cracked teeth: a review of the literature. Restor Dent, 2010;22(3).