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Exodoncia del incisivo central inferior en tratamiento de Ortodoncia


Exodoncia del incisivo central inferior en tratamiento de Ortodoncia

Resumen


Se presenta una paciente de 15 años 6 meses, diagnosticada con clase I esquelética, normodivergente, clase III molar bilateral, clase III canina bilateral, mordida borde a borde, traumatismo órgano dentario 31. El objetivo del tratamiento mejorar el perfil facial, corrección de apiñamiento leve mandibular de la mordida borde a borde, mejorar estado periodontal. Tratamiento para la alineación y nivelación con los arcos niti 0.014, 0.016, 0.017 × 0.025, 0.019 × 0.025 superior e inferiores, acero 0.016 0.018 0.020 superiores e inferiores, para obtener las clase I caninas y molares bilaterales, en la corrección de la línea media se utilizaron cadenas intramaxilares, elásticos intermaxilares clase III de 3/16, 4.5 oz. el elástico clase l de 1/8 4.5 oz. En el paralelismo radicular, máxima intercuspidación y oclusión funcional con arcos de acero inoxidable de 0.017 × 0.025, 0.019 × 0.025, elásticos en delta bilaterales. Para la estabilidad postratamiento se recomendó retenedores: circunferencial superior, retenedor fijo de 3-3 inferior con termoformado inferior. El tiempo de tratamiento 1 año 3 meses.

Palabras claves: clase iii molar, exodoncia, incisivo central, sobremordida vertical.


Actualmente se emplean muchos métodos para resolver el apiñamiento de los dientes anteroinferiores: movimiento distal de los dientes posteriores, movimiento lateral de los caninos, movimiento labial de los incisivos, reducción interproximal del esmalte, exodoncia de los premolares, exodoncia de 1 o 2 incisivos y varias combinaciones de los anteriores.1

La extracción del incisivo mandibular está ganando importancia al decidir el patrón de extracción en los casos con una oclusión estable de clase I con apiñamiento leve en el arco inferior. Otras consideraciones para la extracción de incisivos individuales también aparecen cuando se planifica un caso para tratamiento de ortodoncia.2 Se han reportado efectos indeseados tales como el posible aumento de la sobremordida horizontal y vertical, sobrepasando los límites aceptables, reaperturas de espacios, recidivas de apiñamiento y una posible pérdida de la papila gingival en el sector anteroinferior.3

Según la planificación cuidadosa y la selección de casos, la extracción de un incisivo inferior puede permitir que los ortodoncistas utilicen mecanismos de tratamiento simples y logren buenos resultados. En tales casos, se recomienda un diagnóstico completo para predecir de manera más exacta posible los cambios oclusales.4 Indicaciones ideales y selección de casos para extracción de incisivos mandibulares. Relación molar de clase I que indica que la intercuspidación final será aceptable. Sin embargo, una relación molar completa de la clase II con una aglomeración anterior inferior también puede ser un caso ideal.5

El arco superior ideal o normal, que podría corregirse solo por la reducción del esmalte proximal, no puede considerarse para la extracción de incisivos inferiores.3 El perfil de los tejidos blandos debe ser normal, ya que habrá un cambio mínimo en el arco superior, que será un caso ideal.1,2,5 En un caso molar de cúspide II de cúspide completa con una aglomeración anterior inferior, la extracción del premolar superior con una extracción de incisivo inferior también puede producir un resultado funcional y estéticamente estable. Potencial de crecimiento mínimo.

En pacientes en crecimiento, debe considerarse la terapia de no extracción.5 Faltan incisivos laterales o laterales de clavija, que pueden resolver la inevitable discrepancia en el tamaño de los dientes sin necesidad de pelarlos ni volver a contornearlos.6 Se pueden considerar los casos de clase I con mordida cruzada dental anterior, que se debe a una aglomeración anterior inferior o una protrusión anterior inferior.6 El apiñamiento extremo o la protrusión, especialmente cuando se acompaña de recesión gingival y pérdida ósea, también puede ser una indicación para una extracción de incisivos más baja.2 La dentición maxilar con un incisivo lateral estrecho (exceso de Bolton mandibular medible) puede representar una buena indicación para la extracción de un incisivo mandibular. Los casos con una clase límite III o una tendencia de clase III también están indicados para una extracción de incisivos más bajos porque algún colapso del arco inferior puede ser aceptable o incluso deseable en tales casos.2,6

La discrepancia en la longitud del arco del tamaño del diente en el arco mandibular es una indicación para la extracción de un incisivo mandibular único, cuando no hay espacio adecuado en el arco para acomodar un complemento completo de dientes presencia de la curva profunda de Spee, anteriores proclinadas, donde se puede realizar el enderezamiento fácilmente con una sola extracción de incisivo inferior.6 La extracción del incisivo inferior está indicada cuando hay erupción ectópica y hay presencia de un ancho de intercanina normal. La alteración del ancho de la intercanina puede plantear problemas de estabilidad, por lo que también hay una tendencia natural hacia la disminución del ancho de la intercanina a medida que avanza la edad.7,14

También está indicado en los casos en que, en el acabado final, cuando 6 dientes anteriores superiores se ocluyen con 5 dientes anteriores inferiores, se obtiene una relación canina de clase I ideal y la inclinación distoincisal del canino superior se ocluye con la inclinación mesioincisal inferior del mandibular. premolares.1,2 Por otro lado existen contraindicaciones como los casos que requieran extracciones en ambos arcos con sobremordida severa y un patrón de crecimiento horizontal.14,6,15 Casos con incisivos inferiores triangular y con un apiñamiento menor de  3 mm.5,14, 6,15 Casos que presenten una inserción alta del frenillo lingual ya que podría ocasionar recesión gingival al ser desplazdo sobre el área del frenillo.16 Unas de las desventajas es que los procedimientos de exodocia del incisivo central mandibular es que la línea media dentaría inferior no concuerda con la superior.7

Algunos autores han establecido que la angulación de los incisivos sobre su hueso basal es muy importante,7,8 mientras que otros autores comentan que la estabilidad oclusal depende mayoritariamente en la relación anteroposterior de los incisivos con respecto a sus tejidos duros y blandos circundantes.9-12

Caso clínico

Se presenta una paciente de 15 años 6 meses, diagnosticada como clase I esquelética, normodivergente, clase III molar bilateral, clase III canina bilateral, mordida borde a borde, traumatismo OD 31. En los estudios iniciales extraorales se puede observar en las fotografías de inicio en la Figura 1 el frente con la línea media facial simétrica y en la Figura 2 la de perfil con la línea estética de Ricketts con el labio superior a -4 mm, y el inferior a -2 mm.

Figura 1. Extraoral de frente.
Figura 1. Extraoral de frente.
Figura 2. Extraoral de perfil.
Figura 2. Extraoral de perfil.

Estudios iniciales en las fotografías intraorales en la Figura 3 tenemos línea media facial coincidente con la línea media superior y la línea media dental inferior desviada 2 mm a la derecha con respecto a la línea media dental superior.

Figura 3. Intraoral de frente.
Figura 3. Intraoral de frente.

En las intraorales laterales nos muestran en la Figura 4 lado derecho la clase III canina y la clase molar derecha clase lII, e izquierdo izquierda clase Ill. En la oclusal superior Figura 6 una forma de arco oval. En la Figura 7 apiñamiento leve antero inferior y forma de arco oval.

Figura 4. Intraoral lateral derecha.
Figura 4. Intraoral lateral derecha.
Figura 5. Intraoral lateral izquierda.
Figura 5. Intraoral lateral izquierda.
Figura 6. Intraoral oclusal superior.
Figura 6. Intraoral oclusal superior.
Figura 7. Intraoral inferior.
Figura 7. Intraoral inferior.

En la Figura 8 de la radiografía panorámica podemos observar 28 dientes presentes con tercer molar inferior izquierdo en formación.

Figura 8. Radiografía panorámica.
Figura 8. Radiografía panorámica.

En la Figura 9 se muestran los trazados cefalométricos; la base de cráneo anterior silla-nasion, plano de Frankfort, plano nasion a punto A, plano nasion a punto B, plano nasion a punto D, plano oclusal, eje del incisivo superior e inferior, plano mandibular y eje Y. Diagnostico de clase ll esquelética, hiperdivergente con el incisivo superior en norma en relación a su base ósea y el inferior proclinado en relación a su base ósea.

Figura 9. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 9. Radiografía lateral de cráneo.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es mejorar el perfil facial, la corrección de apiñamiento leve mandibular, de la mordida borde a borde de la línea media dental inferior, llevar a clase I canina bilateral, clase I molar bilateral, mantener las relaciones esqueléticas, mejorar estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, la guía de desoclusión canina, la guía incisiva, exodoncia del OD 31. Para la alineación y nivelación la secuencia de arcos niti 0.014, 0.016, 0.017 × 0.025, 0.019 × 0.025 superior e inferiores, acero 0.016, 0.018, y 0.020 superiores e inferiores. Para obtener las clase I caninas y molares bilaterales, corrección de línea media se utilizó cadenas intramaxilares, elásticos intermaxilares clase III de 3/16, 4.5 oz. con elástico clase l de 1/8 4.5 oz. para obtener el paralelismo radicular, la máxima intercuspidación, y la oclusión funcional se utilizaron arcos de acero inoxidable de 0.017 × 0.025, 0.019 × 0.025, elásticos en delta bilaterales. Para la estabilidad postratamiento se recomendó el retenedor circunferencial superior, retenedor fijo de 3-3 inferior con el termoformado inferior. Estudios de progreso tomados a los 8 meses de iniciado el tratamiento; en la Figura 10, en la fotografía intraoral de frente la alineación dental en oclusión y cierre del espacio después de la exodoncia del OD 31 vista oclusal superior e inferior.

Figura 10a  Figura 10a  Figura 10a
Figura 10. Radiografía lateral de cráneo.

Resultados

En las fotografías intraorales finales se puede observar una relación molar y canina bilateral clase I, overjet y overbite en sus proporciones adecuadas, logrando máxima intercuspidación, líneas medias dentales superior e inferiores no coincidentes por falta del OD 31, se logró una correcta intercuspidación, guía incisiva, la desoclusión canina y adecuada relación de líneas medias (Figura 11).

Figura 11a  Figura 11a  Figura 11a
Figura 11. Intraoral derecha, frente y lado izquierdo.

Para la retención del tratamiento se recomendó al paciente utilizar los retenedores tipo circunferencial superior e inferior, además de fijarle en superior de 2 a 2 e inferior de 3 a 3 (Figura 12).

Figura 12a  Figura 12a
Figura 12. Retenedor circunferencial superior y retenedor fijo inferior.

Discusión

La exodoncia del incisivo central inferior en este caso mostro ser la opción acertada en el momento de realizar el estudio del paciente tomando las consideraciones para llevar el procedimiento. Por el traumatismo que presentaba en el 31, con el apiñamiento leve del maxilar inferior, la baja inserción del frenillo lingual nos permitió realizar la exodoncia del incisivo central mandibular agilizando el procedimiento sin la necesidad de afectar el perfil del paciente ni las sobremordidas verticales ni horizontales. Además por el buen perfil la convirtió en candidata apta para realizarse la exodoncia del OD 31 sin esperar cambios significativos de su perfil.1,2,5,6 Por otro lado, el ser un paciente clase III también estaba indicado para una extracción de incisivos más bajos porque algún colapso del arco inferior puede ser aceptable o incluso deseable en tales casos.

Conclusiones

Siempre es importante considerar las características de los pacientes, y no solo basarnos en sus rasgos dentales sino tomar en cuenta los tejidos duros y blandos circundantes. Tener presente esta técnica nos permite realizar tratamientos satisfactorios en menor tiempo, sin cambios en perfil facial y sin necesidad de realizar otros procedimientos considerados como radicales.


Referencias

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  8. Tweed CH. The Frankfort mandibular incisal angle in orthodontic diagnosis, classification and treatment planning. Am J Orthod 1947; 47:280-287
  9. Ricketts RM, Roth RH, CHaconas SJ, Schulhof RJ, Engel GA. Orthodontic diagnosis and planning. Bioprogressive Therapy, Book One. Denver Colo: Rocky Mountain Data Systems, Rocky Mountain Orthodontics. 1982
  10. Ricketts RM. Line of Occlusion. Angle Orthod 1978; 48:274-282
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