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Materiales de injerto y su aplicación en odontología.


Materiales de injerto y su aplicación en odontología.

Resumen


El objetivo de la terapia regenerativa en odontología es la de restaurar completamente los tejidos de soporte del diente que se han perdido debido al desarrollo de una patología, traumatismo o cirugía.


El objetivo de la terapia regenerativa en odontología es la de restaurar completamente los tejidos de soporte del diente que se han perdido debido al desarrollo de una patología, traumatismo o cirugía. El manejo de técnicas de regeneración tisular guiada con el uso de rellenos óseos y membranas están indicadas para proteger el hueso existente e incrementar la formación de nuevo hueso y tejido conectivo después de un procedimiento quirúrgico. Estas técnicas tienen la finalidad de impedir la migración del tejido epitelial gingival hacia la zona del defecto óseo permitiendo la formación de ligamento periodontal y hueso alveolar para repoblar el espacio adyacente a las superficies radiculares descubiertas. Un adecuado aporte sanguíneo y ausencia de presión y movimiento en la zona injertada son necesarios para predecir los resultados.1

Las técnicas de regeneración tisular guiada incluyen el uso de injertos de reemplazo, membranas y/o factores que promuevan el crecimiento celular.1 Los materiales de injerto son utilizados para mantener el espacio para la formación celular. Es importante tener en cuenta que la regeneración representa el reemplazo de tejido dañado por tejido nuevo, sano, del mismo tipo que el original, devolviendo la arquitectura y función del tejido original; mientras que la reparación representa la restauración del tejido destruido por nuevo tejido diferente al original.2,3 Claramente la regeneración es el resultado más deseado de cualquier terapia. Sin embargo, también es el resultado más difícil de conseguir. El tipo de cicatrización que ocurre después de una terapia de quirúrgica convencional, ya sea regeneración o reparación, depende del tipo de células que proliferen primero en la zona de la herida. Las células con una migración más rápida tienden a dominar la fase inicial de cicatrización. Las células epiteliales tienen la capacidad de migrar aproximadamente 10 veces más rápido comparativamente con las demás células que forman el periodonto. Por lo tanto, si estas células pueden ser excluidas de la herida el tiempo suficiente para que otros tipos de células de regeneración se establezcan y se desarrollen en la zona, podrá obtenerse una regeneración del tejido.

Los materiales de injerto se utilizan para mantener el espacio para la formación celular, como andamio para guiar el crecimiento y para actuar como agente osteoprogenitor, osteoconductor y/o osteoinductor en la formación de nuevo hueso.3

Los mecanismos de regeneración ósea son los siguientes:

Osteogénesis: Es la formación de hueso mineralizado a través del trasplante de osteoblastos vivos y solamente se consigue con el injerto autólogo. Las células progenitoras del injerto autólogo deben estar presentes para que esto ocurra.

Osteoconducción: Cuando el material de injerto solamente aporta un andamiaje para el crecimiento y deposición del hueso. Histológicamente estos materiales producen una regeneración limitada. La mayor parte de los xenoinjertos y aloinjertos pertenecen a esta categoría.

Osteoinducción: Estimula a las células progenitoras para que puedan formar tejido óseo. Las proteínas morfogenéticas (BMP) pueden ser incluidas en esta categoría.3

A continuación se describen los diferentes tipos de injertos utilizados en odontología:

Autoinjerto (Autólogo)

Trasplante de tejidos o células de una zona a otra en el mismo individuo. Este tipo de injerto es considerado el ideal debido a sus propiedades de osteogénesis, osteoconducción y osteoinducción.4,5 El hueso autólogo intraoral se puede obtener de diferentes zonas, como son: el mismo sitio quirúrgico, crestas alveolares de dientes de reciente extracción (8 a 12 semanas posteriores), zonas edéntulas, torus mandibulares o maxilares, exostosis, zona retromolar y zona de la tuberosidad. Los injertos autólogos disminuyen el costo al paciente, eliminan la posibilidad de rechazo y no existe la posibilidad de transmisión de enfermedades. Sin embargo, la cantidad de hueso que puede obtenerse es limitada y generalmente representan un segundo sitio quirúrgico para el paciente.6 El hueso puede ser recolectado mediante la utilización de fresas quirúrgicas, trefinas, colectores de hueso, cinceles y/o gubias y triturados en partículas pequeñas mediante un instrumento diseñado para ese objetivo.

El hueso esponjoso permite una mayor y más rápida revascularización de la zona lesionada. Sin embargo, una de las limitaciones del hueso esponjoso es su falta de resistencia mecánica inicial (Figura 1).

Figura 1a Figura 1b Figura 1c
Figura 1. Instrumentos utilizados para obtener y procesar el hueso autólogo obtenido del paciente. A) Trefina. B) Gubia. C) Instrumento triturador.

Aloinjerto

Trasplante de tejidos o células de un individuo a otro de la misma especie. Este tipo de injerto es ampliamente utilizado cuando existe insuficiente hueso autólogo del paciente. Se obtiene bajo condiciones estériles de cadáveres frescos, generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la muerte del donador. Es importante que la selección del banco de hueso pertenezca a los aceptados por la Asociación Americana de Bancos Tisulares.3

Xenoinjerto

Trasplante de tejido o células entre individuos de distinta especie. Para su utilización de forma intraoral los más utilizados son los de origen bovino y porcino. Son osteoconductivos. Generalmente estos materiales de injerto se reabsorben de forma lenta. El más utilizado es el de bovino que puede ser cortical o esponjoso. Es similar al hueso humano en su superficie interna y porosidad (Figura 2).

Figura 2a Figura 2b
Figura 2. Similitud entre hueso de origen humano y bovino. A) Trabeculado del hueso humano. B) Trabeculado de hueso bovino.

La variedad esponjosa es más indicada para el uso odontológico debido a su porosidad y al potencial que tiene para favorecer la angiogénesis7 (Figura 3).

Figura 3a Figura 3b
Figura 3. Colocación de xenoinjerto (bovino) en lesiones periapicales. A) lesiones periapicales extensas. B) Material de injerto colocado en las lesiones óseas.

Injertos aloplásticos

Son materiales biocompatibles, generalmente hidroxiapatita y fosfato cálcico, utilizados para relleno de defectos óseos. Generalmente son utilizados cuando la disponibilidad de autoinjerto es limitada o no es posible y cuando el paciente se reusa a que se le coloque un aloinjerto o xenoinjerto. Estos materiales son fáciles de usar y de bajo costo.8 Únicamente tiene una acción osteoconductiva.4,9

La utilización de plasma rico en plaquetas (PRP) y plasma rico en fibrina (PRF) son técnicas utilizadas en odontología para promover la regeneración de los tejidos.10

Durante la cicatrización de la herida, las plaquetas son las primeras en llegar a la zona lesionada, siendo de primordial importancia en el inicio de este proceso. Además de sus efectos coagulantes, también son una gran fuente de importantes factores de crecimiento como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), y factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Todos estos factores activan a las células indiferenciadas en el sitio de la lesión y estimulan su división celular. Esto a su vez estimula a las células mesenquimatosas a diferenciarse en osteoblastos en el sitio de la lesión.5 Uno de los principales factores de crecimiento producido por plaquetas, macrófagos y células endoteliales es el PDGF, el cual ha sido identificado como una proteína importante para regeneración de tejido duro y blando. Las plaquetas contienen la mayor fuente de este factor de crecimiento específico el cual promueve la formación de tejido de granulación, mitosis, formación de vasos sanguíneos, activación de macrófagos y la activación de otros factores de crecimiento. En el sitio lesionado, el PDGF ha demostrado tener la capacidad de estimular la migración de células indiferenciadas a la zona de la herida. La acción principal del FGF es la de promover la formación de nuevos vasos sanguíneos.11

Recientemente, el uso de PRP se ha propuesto en el manejo de necrosis ósea relacionada con el tratamiento con bifosfonatos y necrosis ósea ocasionada por radiaciones, con el propósito de ayudar en la cicatrización y maduración del hueso.11

Generalmente el plasma es combinado con otro material de injerto (Figura 4).

Figura 4
Figura 4. Plasma rico en plaquetas combinado con hueso de bovino antes de ser injertado en la zona de la lesión.

Membranas

Para proteger el material injertado en la zona de la lesión es necesario la colocación de una membrana, cuya función es la de evitar la formación de epitelio en la zona y la de promover la regeneración del hueso proporcionando factores de crecimiento en la osteogénesis de la cavidad.12

Las características que deben de poseer son:

  1. Biocompatibilidad: La interacción entre la membrana y los tejidos del huésped no debe inducir efectos adversos.
  2. Capacidad de mantener el espacio: Tener la habilidad de mantener un espacio para la formación de nuevo tejido óseo el tiempo necesario.
  3. Poseer una fuerza mecánica apropiada: Para permitir y proteger el proceso de cicatrización, incluyendo protección del coágulo sanguíneo.
  4. Degradación adecuada: Tener un tiempo de reabsorción de acuerdo al tiempo de formación de nuevo tejido óseo.13,14
  5. Existen 2 tipos de membranas. Las reabsorbibles y no reabsorbibles.

Membranas reabsorbibles

La mayoría de las membranas reabsorbibles utilizadas en odontología son de colágeno, aunque también se utilizan las de origen dérmico y origen sintético en menor cantidad. Las membranas de colágeno más utilizadas son las de origen bovino. Las de origen sintético están relacionadas con mayores respuestas inmunológicas, mayor inflamación postoperatoria y la presencia de ácidos en su composición pueden afectar la formación de hueso.12 Las más comunes son de ácido poliglicólico, ácido poliláctico o de copolímeros.13,15 La utilización de membranas reabsorbibles representa un solo procedimiento quirúrgico por lo que se evita el daño mecánico del tejido en formación o problemas para recubrir el nuevo tejido después de haber eliminado la membrana.14

El principal inconveniente de estas membranas es que no pueden ser eliminadas una vez que quedan expuestas. Por lo tanto, la infección puede propagarse hacia el nuevo tejido en formación por debajo de la membrana. Aunque la exposición de la membrana no significa el fracaso del procedimiento de regeneración, el riesgo de infección bacteriana es alto. La infección disminuirá la cantidad de regeneración del tejido conseguida. Si esta situación ocurre, el escrupuloso control higiénico postoperatorio es fundamental para evitar la propagación de la infección (Figura 5).

Figura 5a Figura 5b
Figura 5. Colocación de membrana reabsorbible de colágena. A) Injerto en la zona intervenida. B) Colocación de la membrana

Membranas no reabsorbibles

Las membranas no absorbibles presentan el inconveniente de que deben ser retiradas de 4 a 6 semanas después de la cirugía, haciendo necesario un segundo procedimiento quirúrgico. Esta situación puede dañar o comprometer al tejido regenerado obtenido, ya que se sabe que la elevación del colgajo para retirarlas ocasiona resorción de la cresta alveolar. Dentro de este tipo de membranas se incluyen las compuestas por politetrafluoretileno (PTFE), las de politetrafluoretileno reforzadas con titanio (PTFE-Ti) y las mallas de titanio. El tiempo promedio de cicatrización con este tipo de membranas es de 3 a 6 meses aproximadamente14 (Figura 6).

Figura 6a Figura 6b Figura 6c
Figura 6. Colocación de injerto y membrana no reabsorbible. A) Lesión ósea. B) Colocación de injerto en la zona de la lesión. C) Colocación de la membrana no reabsorbible sobre el injerto.

Las mallas de titanio han sido utilizadas para la reconstrucción de defectos óseos extensos, como un sistema de contención de injertos particulados, en maxilar y mandíbula. La presencia de poros facilita la nutrición y el intercambio metabólico así como la estabilización del injerto, manteniendo un apropiado soporte a la mucosa.16

Aunque la formación de tejido fibroso en la zona de la herida o la anquilosis no son considerados fracasos, la regeneración de los tejidos es el resultado ideal de cualquier procedimiento quirúrgico.


Cuando una membrana no absorbible queda expuesta puede eliminarse antes del tiempo programado y aún así mantener el crecimiento del nuevo tejido.

Conclusión

Aunque la formación de tejido fibroso en la zona de la herida o la anquilosis no son considerados fracasos, la regeneración de los tejidos es el resultado ideal de cualquier procedimiento quirúrgico. Los procedimientos de regeneración aquí descritos permiten incrementar el índice de éxito en la cicatrización y regeneración de los tejidos.


Referencias

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