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Corrección de mordida abierta anterior con el uso de arcos con curva inversa sin exodoncias


Corrección de mordida abierta anterior con el uso de arcos con curva inversa sin exodoncias

OD. Magaly Cecibel Flores Tenechagua. Residente del posgrado de Ortodoncia en el Instituto Mexicano de Ortodoncia.

OD. Priscila Maribel Torres Durán. Residente del posgrado de Ortodoncia en el Instituto Mexicano de Ortodoncia.

C.D.E.O. Vladimir Ramírez. Docente de Ortodoncia en el Instituto Mexicano de Ortodoncia.

C.D.E.O. Jelsyka Quirós. Docente de Ortodoncia en el Instituto Mexicano de Ortodoncia.

www.imo.edu.mx

Resumen

Introducción: Es esencial tener en cuenta el estado del periodonto de los pacientes particularmente los de edad adulta antes de realizar cualquier tratamiento ortodóntico, ya que en el transcurso del mismo se van a producir diferentes movimientos dentales, entre los principales están: Extrusión, intrusión. La mejor manera de mostrar la influencia del tratamiento ortodóntico en pacientes comprometidos parodontalmente es analizando los efectos que se producirán en el periodonto. Objetivo: Describir los efectos ocasionados por los movimientos ortodónticos durante el tratamiento, en pacientes parodontalmente comprometidos. Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda de artículos científicos en fuentes bibliográficas de la web como AJO-DO, RCOE, Scielo, CES Odontológico, así como en libros y revistas, en un periodo de año de 2010 al 2018, utilizando palabras claves como enfermedad periodontal, movimiento ortodóntico, extrusión dental, tratamiento ortodóntico. De los cuáles se escogieron 30 para la revisión, aquellos artículos que se referían a los movimientos de ortodoncia rotación, extrusión, intrusión, movimientos mesiodistales en pacientes con periodontitis, y se excluyeron aquellos con bajo nivel de evidencia. Los artículos seleccionados fueron en español e inglés. El propósito: Brindar información sobre los efectos que causa el tratamiento ortodóntico en pacientes parodontalmente. Conclusiones: El tratamiento ortodóntico mal ejecutado puede contribuir a agravar la destrucción del tejido periodontal. Discusión: Estudios como Rodríguez en Madrid (2011) y Holmberg (2008) obtuvieron que un control adecuado de placa microbiana en un periodonto reducido permitía el movimiento dentario libre de riesgos.

Palabras claves: enfermedad parodontal, movimiento ortodóntico, extrusión dental, tratamiento ortodóntico.


Se debe dar especial atención al estado parodontal del paciente adulto porque es más probable que ellos hayan experimentado algún tipo de enfermedad parodontal, la reacción del tejido a la aplicación de una fuerza ortodóntica es el resultado de una interacción entre el estímulo mecánico generado por el apoyo ortodóntico y el modelado y remodelado del hueso alveolar.1-3

Los tejidos que se ven afectados por la carga mecánica, intensidad, dirección y duración de la fuerza aplicada comprenden: superficie radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar.4

Actualmente el tratamiento ortodóntico en pacientes que presenten un periodonto reducido se ejecuta conjuntamente con periodoncistas y ortodoncistas, la cooperación interdisciplinaria y cuidadosa de ambas disciplinas puede ser de gran ayuda para el éxito de pacientes con periodonto inflamado.5-8

El objetivo al iniciar esta revisión bibliográfica es describir los efectos ocasionados por los movimientos ortodónticos en pacientes parodontalmente comprometidos, para determinar si existen efectos positivos o negativos en el periodonto.

Marco teórico

La prevalencia de la enfermedad periodontal cada vez es mayor, especialmente en pacientes adultos, quienes han tenido un historial de mala higiene bucal, caries, e incluso extracciones dentales. En la última década el impacto de los tratamientos ortodónticos ha aumentado, es por esto que las investigaciones de los efectos del periodonto afectado en un tratamiento de ortodoncia han sido un tema de interés, autores como Holmberg (2008) de la Universidad de la Frontera de Chile analizó información en la literatura respecto a la respuesta de los tejidos periodontales frente a distintos movimientos dentarios en pacientes con periodonto disminuido y manifestó que con un control adecuado de placa microbiana en un periodonto reducido, permite el movimiento dentario libre de riesgos y sin comprometer su estado periodontal.9

Además Sánchez (2019) del Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia, México, dice en su artículo que el manejo ortodóntico de paciente comprometido periodontalmente puede variar dependiendo de la capacidad profesional, la gravedad de la maloclusión y la colaboración del paciente, este tratamiento debe ser llevado a cabo por periodoncistas quienes acompañan de terapia de estabilización periodontal.10

La patología dental más común que se presenta en la población es la inflamación gingival, la misma que si no es tratada pasa a un estado más crónico que sería la periodontitis.4 En un paciente parodontalmente comprometido existen ciertas características como la proinclinación de dientes anterosuperiores, diastemas interincisales, rotaciones y sobreerupciones, que pueden agravar el estado del periodonto a largo plazo y afectar la estética y la función dental del paciente; cabe destacar que a pesar de la afección parodontal no está contraindicado el tratamiento ortodóntico, siempre y cuando sea tratado interdisciplinariamente, con controles frecuentes de placa bacteriana y el sondaje, el mismo que no debe sobrepasar los 3mm de profundidad.11-12

Los adultos presentan cambios fisiológicos relacionados con la edad, enfermedades sistémicas, incluso por la ingesta de medicación de manera crónica, que podrían inducir enfermedad del periodonto dando como consecuencia sangrado frecuente, agrandamiento gingival, efecto significativo en el remodelado óseo, especialmente en las mujeres durante la menopausia.4,13

Es imposible tratar a todos los pacientes con un abordaje similar, especialmente cuando presentan pérdida de la inserción parodontal, este problema es a menudo más crítico en edades avanzadas, debido a la ubicación del centro del resistencia de cada diente que varía significativamente según el nivel de inserción periodontal, de esta manera nos indica la cantidad y dirección de la fuerza que debe ser aplicada.13

Al realizar movimientos ortodónticos, la fuerza que se aplica a los dientes es transmitida al hueso a través del ligamento periodontal, mediante la aplicación de fuerzas mecánicas, las mismas que son capaces de activar una reacción ósea para provocar el cambio de la posición de los dientes en la arcada dentaria, sin dañar los componentes del periodonto.14-15

Figura 1. Paciente con inflamación gingival por placa dentobacteriana, necesita tratamiento parodontal antes del tratamiento ortodóntico.
Figura 1. Paciente con inflamación gingival por placa dentobacteriana, necesita tratamiento parodontal antes del tratamiento ortodóntico.

Implicaciones periodontales en el tratamiento interdisciplinario

El paciente adulto tiene con frecuencia problemas periodontales preexistentes en los cuales puede venir acompañado de:

  • Maloclusión que ha causado destrucción de tejido periodontal.
  • Desviación e inclinación secundaria de los dientes diente incluso pérdida de los mismos, que ha predispuesto una enfermedad del periodonto.
  • Defectos como: recesión gingival, biotipo gingival delgado, que puede limitar el movimiento dental y afectar a la integridad del tejido.14

Periodonto comprometido: El protocolo interdisciplinario es fundamental para lograr las metas terapéuticas establecidas, en pacientes con periodonto comprometido es necesario llevar un tratamiento en conjunto con el periodoncista y decidir protocolos con aspectos biomecánicos especiales acorde al caso en particular. (Figura 1).16,17

Al realizar un tratamiento multidisciplinario (ortodoncista-periodoncista) en un periodonto afectado, logramos conseguir una ligera pero significativa estabilidad de los tejidos periodontales.18, 19

Respuesta del ligamento periodontal y el hueso a las fuerzas ortodónticas mantenidas

La intensidad y duración de las fuerzas ortodónticas producen cambios en el hueso y ligamento periodontal, la fuerza máxima para que un diente se mueva sin bloquear la irrigación del mismo es de 26 g por cm2, sobrepasar esta fuerza oprime la luz de los capilares sanguíneos y produce una necrosis aséptica en la zona comprimida.20

Las fuerzas ligeras son compatibles con la vitalidad de las células del ligamento periodontal y son los movimientos ortodónticos correctos para lograr el mayor movimiento dentario con una remodelación ósea alveolar a partir de un mecanismo de reabsorción frontal.20

Movimiento dental ortodóntico en pacientes parodontotalmente afectados

El tratamiento ortodóntico mal ejecutado puede contribuir a agravar la destrucción del tejido periodontal. En particular, la combinación de la inflamación, fuerzas ortodónticas y trauma oclusal. Sin embargo cuando el tratamiento se realiza en forma correcta, se puede efectuar un tratamiento ortodóntico en el adulto con periodonto reducido pero sano sin deterioro periodontal adicional20 (Figura 2).

Cuando aplicamos una fuerza de origen ortodóntico sobre un diente se genera una respuesta o reacción inflamatoria que afectará a todo el periodonto. La presión ejercida sobre la superficie dentaria en un primer momento va a producir un movimiento dental y a su vez se va a ver disminuida la circulación sanguínea sobre el ligamento periodontal, si este está afectado no se podrían neutralizar las fuerzas ortodónticas del mismo modo que en un periodonto sano y el movimiento dentario sería mucho mayor.9, 14

Otra complicación que puede presentarse frente a la aplicación de fuerzas ortodónticas es la recesión gingival de manera especial en los adultos que presenten enfermedad o antecedentes de haber experimentado cambios periodontales en sus tejidos (exudado inflamatorio), ya que las fuerzas ortodónticas pueden mover las raíces a través del hueso alveolar.21

Contraindicaciones del tratamiento ortodóntico en pacientes parodontalmente afectados19

  1. Pérdida ósea mayor al 75% (Figura 3 y 4).
  2. Raíces cortas o reabsorción radicular idiopática.
  3. Lesión de furca tipo II y III.
  4. Movilidad dentaria tipo III.
  5. Historia de abscesos repetidos.
  6. Mala higiene.19

Indicaciones del tratamiento ortodóntico en pacientes parodontalmente afectados

El movimiento extrusivo: Se clasifica en:9,19

  1. Extrusión con periodonto: La extrusión ortodóntica es un método eficaz para mejorar el nivel del hueso marginal para mejorar antes de la instalación quirúrgica de un implante en un diente que necesita ser extraído. No sólo el hueso, sino también los tejidos blandos de sostén se moverán verticalmente con los dientes durante la extrusión ortodóntica.9
  2. Extrusión ortodóncica de un incisivo “sin esperanza” también es un método útil para el mejoramiento estético del nivel marginal de la encía asociada a la instalación de un implante en los casos que es inevitable la conservación del órgano dentario.9,21
  3. Extrusión fuera del periodonto: En los dientes con fractura coronorradicular u otras fracturas subgingivales, el objeto de tratamiento podría ser extruir la raíz fuera del periodonto y luego colocar una corona artificial. Esto quiere decir que se desea extruir el diente sin acompañamiento del hueso; para ello la erupción forzada debe ser combinada con fibrotomía gingival cada 2 o 3 semanas.22

Ventajas de la extrusión odontológica

  1. Preserva el hueso de soporte y el posicionamiento de un margen gingival normal y armonioso con los dientes adyacentes.
  2. Mantener una relación corona-raíz más ideal, aunque ésta disminuye la longitud radicular, mantiene la longitud coronal pretratamiento y no sacrifica el soporte óseo.22,23

Respuesta de los tejidos periodontales a los movimientos de intrusión

La intrusión se considera el tipo de movimiento que perjudica más la raíz del diente, debido que el ápice radicular y el periodonto asociado puede experimentar compresión por el estrés causado ante las fuerzas aplicadas desde la corona.24

Al igual que en la extrusión ortodóntica, con el movimiento intrusivo la encía libre y adherida se mueven en conjunto con la pieza dentaria (aproximadamente en un 60%), permitiendo mejorar la alineación del margen gingival de piezas adyacentes, siendo posible crear una nueva inserción periodontal al realizar movimientos de intrusión en conjunto con la terapia periodontal.25,26

Figura 2. Paciente con mala higiene y abandono del tratamiento ortodóntico.
Figura 2. Paciente con mala higiene y abandono del tratamiento ortodóntico.

Una de las características de los pacientes que presentan periodontitis con dientes extruidos, siendo los más comunes los incisivos, los cuales provocan un contacto prematuro de la oclusión afectando negativamente a la estética dental. En el tratamiento de estos pacientes se requiere el trabajo multidisciplinario para restablecer una dentición sana, funcional y estética; en muchos casos el movimiento de intrusión dental con ortodoncia es requerido para favorecer la remodelación ósea alveolar y de tejidos blandos.9,27,28

Ese tipo de movimiento podría tener cierto efecto beneficioso sobre la longitud de la corona clínica y niveles de hueso marginal. Además, la investigación histológica sugiere que la intrusión ortodóntica podría dar lugar a la formación de nueva inserción siempre y cuando exista una higiene bucal meticulosa y una salud periodontal, realizar un movimiento intrusivo en un periodonto afectado sin un control de la placa bacteriana podría causar efectos negativos en el periodonto.29

Respuesta de los tejidos periodontales a los movimientos de inclinación

Cuando existe un defecto óseo en la superficie mesial del molar inclinado causado por periodontitis, la verticalización del diente y su inclinación hacia distal ampliarán el defecto óseo. Toda ubicación coronaria del hueso podría deberse al componente extrusivo de la mecanoterapia. Durante el tratamiento ortodóntico, los defectos de la furcación por lo general permanecen igual o se agravan, en especial en presencia de inflamación.20

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda de artículos científicos en fuentes bibliográficas de la web como AJO-DO, RCOE, Scielo, CES Odontología, así como libros y revistas, en un periodo de año de 2010 al 2018, utilizando palabras claves como enfermedad periodontal, movimiento ortodóntico, extrusión dental, tratamiento ortodóntico.

Se eligieron 30 artículos para la revisión bibliográfica, los cuales se referían a movimientos de rotación, extrusión, intrusión, y movimientos mesiodistales en pacientes adultos con enfermedad parodontal, se excluyeron aquellos con bajo nivel de evidencia. Los artículos seleccionados fueron en español e inglés. El propósito de la revisión bibliográfica, fue recopilar información sobre el efecto que produce el tratamiento ortodóntico en pacientes adultos parodontalmente comprometidos.

Figura 3. Canino derecho inferior con pérdida ósea.
Figura 3. Canino derecho inferior con pérdida ósea.

Discusión

Estudios como Rodriguez J.30 en Madrid en el año 2011 y Holmberg F.9 en el año 2008 quienes obtuvieron que un control adecuado de placa microbiana en un periodonto reducido permitia el movimiento dentario libre de riesgos y sin comprometer el estado periodontal, lo que tiene similitud con la recopilación de información realizada en nuestra investigación.

Estudios como Tortolini J.20 en Argentina en el año 2010 obtuvieron que cuando la higiene bucal es incorrecta, la inclinación y la intrusión de los dientes puede desplazar la placa supragingival hasta una posición subgingival con el resultado de destrucción periodontal, lo que concuerda con la revisión bibliografica realizada en nuestra investigación.

Estudios como Casio V.18 en Brasil en el año 2018 obtuvó que el movimiento de los dientes resultó no solo en la estabilidad de los tejidos periodontales, sino también en una ligera pero significativa mejora en las condiciones periodontales, lo que concuerda con la revisión bibliografica realizada en nuestra investigación.

Conclusiones

En la revisión bibliográfica realizada se concluyó que los movimientos ortodónticos realizaban efectos positivos en el periodonto como es el preservar el hueso de soporte

Además, si los movimientos ortodónticos son realizados con un estricto control periodontal pueden presentar una ligera pero significativa ayuda que mejora las condiciones periodontales.

La fuerza aplicada en dientes con periodonto comprometido deberá ser ligera, debido a que debe ser biocompatible con el tejido remanente, que permita una reparación y regeneración tisular.

Se debe considerar también que una fuerza ligera, otorgará un mayor control del movimiento en dientes cuyo centro de resistencia ha migrado apicalmente debido a la pérdida del tejido de soporte.

El tratamiento ortodóncico mal ejecutado puede contribuir a agravar la destrucción del tejido periodontal.

Figura 4. Incisivo derecho inferior con pérdida ósea.
Figura 4. Incisivo derecho inferior con pérdida ósea.

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