Factores de riesgo que favorecen el desplazamiento del implante dental al seno maxilar

La rehabilitación dental implantosoportada del sector posterior del proceso residual de la maxila (maxilar superior) tiene aspectos particulares que se deben considerar en la valoración inicial: el hueso por lo general es poco trabeculado y poco denso, la cortical generalmente es delgada y la atrofia ósea se ve favorecida después de las extracciones dentales; todo esto, aunado a la neumatización del seno maxilar, que por lo general tiende a bajar el piso del seno en dirección caudal, hace que la zona se encuentre comprometida generalmente.^1,2

El desplazamiento de los implantes dentales al seno maxilar es una complicación que se puede presentar durante el procedimiento quirúrgico o posterior a él,^1-4 por lo que es importante considerar los factores de riesgo ante esta posible situación.

Galindo Moreno et al. mencionan que esta complicación puede deberse a diversos factores, como la falta de estabilidad primaria, cambios de presión intranasal que provocan un efecto de succión debido a la presión negativa, y una reacción autoinmune al implante.⁵

Por otro lado, una incorrecta preparación del lecho quirúrgico, la pérdida ósea a consecuencia de periimplantitis y fuerzas oclusales inadecuadas causadas por prótesis provisionales o definitivas mal adaptadas también favorecen el desplazamiento.

Toffler menciona que la perforación de la membrana sinusal (de Schneider) en la técnica de elevación del piso del seno maxilar y la colocación inmediata del implante con material de injerto óseo puede favorecer el desplazamiento. Estas microlaceraciones mayores de 2 mm darán síntomas de epistaxis, exfoliación de partículas del injerto óseo por la nariz y el desarrollo de sinusitis. El desgarro en la membrana sinusal conduce a la invasión de microorganismos orales y la contaminación del material de injerto, produciendo una sinusitis transitoria o crónica en un 10-20% de los casos, y el probable desplazamiento del implante al seno maxilar; este riesgo se eleva cuando está asociado con una estabilidad primaria pobre.⁶

Otro factor de riesgo es el tipo de implante. Se ha observado que la forma cilíndrica con paredes lisas tiene mayor tasa de desplazamiento.⁷ Asimismo, la inserción agresiva del implante, especialmente en los de ajuste de presión, también es un factor de riesgo; la presión firme de una prótesis suprayacente puede desplazar el implante hacia la cavidad sinusal.⁶

Si bien algunos de estos factores pueden ser en mayor o menor medida modificables, otros no. Por tanto, es responsabilidad del cirujano identificarlos para minimizar el riesgo de presentar esta complicación. (Tabla 1)

Esta situación de desplazamiento del implante suele producir cambios en la mucosa y atrofia en el transporte mucociliar, por lo general unilateral del lado afectado, sin existir un tiempo preciso para presentar la sintomatología propia. Cabe mencionar que algunos pacientes suelen permanecer asintomáticos.^1,8

No hay un consenso que indique la eliminación quirúrgica temprana o el manejo conservador en los casos asintomáticos, pero la mayoría de los autores recomiendan la recuperación del implante mediante la técnica de abordaje de Caldwell-Luc, con o sin endoscopía; ambos tratamientos han demostrado ser eficaces.

La técnica fue descrita en 1893, en EE. UU., por Caldwell y un año después por Guy Luc, en Francia. Es un abordaje al seno maxilar por vía vestibular.⁹

Caso Clínico

Paciente femenino de 52 años de edad, hipertensa, alérgica a la penicilina, con el antecedente de haber sido sometida 4 meses antes a la inserción de implante dental en la zona del primer molar superior izquierdo. A los 2 meses de dicha inserción presentó sintomatología dolorosa en el tercio medio de la cara del lado izquierdo, con secreciones nasales purulentas de olor fétido y signos de infección aguda. Acudió al médico especialista otorrinolaringólogo, el cual prescribió tratamiento antimicrobiano de clindamicina 300 mg cada 8 horas durante 7 días y lavados nasales con agua salina, cediendo la sintomatología aguda. A los cuatro meses acudió con protesista oral. Al momento de la toma de impresiones el implante es desplazado al seno maxilar, y se remite a la paciente a cirujano maxilofacial. Se solicita ortopantomografía, confirmando el diagnóstico. (Figura 1)

Bajo anestesia general inhalatoria y entubación orotraqueal, se procede a la recuperación del implante con la técnica de abordaje de Caldwell-Luc. Se efectúa incisión de forma trapezoidal (tipo Wassmund), colgajo mucoperióstico hasta la parte inferior del agujero infraorbitario, y se procede a realizar ostectomía por arriba de la zona correspondiente al primer molar superior izquierdo, con fresa tipo C-Reamer 3.0×6.5 mm de diámetro (Figura 2). Se perfora la membrana sinusal, visualizando el interior del seno (Figura 3) y la presencia del implante, el cual es recuperado (Figura 4). Se sutura con vicril 0000 y se da por terminada la intervención. El manejo posoperatorio consistió en clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas por 7 días y analgésicos de tipo AINE. La paciente evolucionó satisfactoriamente.

Conclusiones

Para evitar complicaciones de desplazamiento de implantes al seno maxilar es importante considerar diversos factores:

1. Evitar la colocación de implantes en el hueso tipo IV, según la clasificación de Lekholn y Zarb (1985), donde refieren que la calidad del hueso consiste en una capa delgada de hueso cortical alrededor de un núcleo de hueso esponjoso de baja densidad, que posee muy poca resistencia a las microfracturas.¹⁰
2. Considerar la atrofia ósea que se presenta después de la extracción dental, ya que los dientes son los encargados de transmitir los estímulos biomecánicos adecuados para el proceso de remodelación ósea alveolar. Al faltar éstos el equilibrio se ve alterado, provocando en promedio la perdida ósea de 0.1 mm por año.¹¹
3. Tener en cuenta que los implantes de forma cilíndrica con paredes lisas tienen una mayor tasa de desplazamiento hacia el seno maxilar en comparación con los de forma cónica con rosca en las paredes; los cilíndricos poseen un mismo diámetro y pierden retención en el lecho quirúrgico, mientras que los cónicos mantienen su retención en la parte más coronal por ser la parte más ancha en comparación con la porción apical.⁷
4. Identificar los procesos de sinusitis pos­operatorios y estar alerta para no producir fuerzas excesivas en la toma de impresiones, ya que los cambios de presión intranasal establecen una presión negativa que provocará un efecto de succión del implante al seno maxilar.
5. Tener presente que la técnica de abordaje de Caldwell-Luc se considera mínimamente invasiva y permite la recuperación del implante en forma adecuada.

Consideramos que el desplazamiento del implante en el caso clínico presentado se debió a un cambio de presión intranasal, al haber tenido el antecedente de sinusitis aguda dos meses atrás; se cree que al momento de la toma de impresión se produjo una presión negativa, succionando el implante al seno maxilar.

Referencias

1. Ariño DP, Leco BMI, Fernández CF, Barona DC, Martínez-González JM. Implante dental migrado al seno maxilar: a propósito de un caso. Cient Dent, 2012;9:1.
2. García LS, Villaverde ML. Maxillary sinus pneumatization prevalence in Military Geriatric Hospital population. Revista Odontológica Mexicana, 2017;21:175-8.
3. Raghoebar GM, Vissink A. Treatment for an endosseous implant migrated into the maxillary sinus not causing maxillary sinusitis: case report. Int J Oral Maxillofac Implants, 2003;18(5):745-9.
4. Iida S, Tanaka N, Kogo M, Matsuya T. Migration of a dental implant into the maxillary sinus. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg, 2000;29(5):358-9.
5. Gallego Medina I, Sánchez Garcés Ma A, Berini Aytés L, Gay Esconda C. Desplazamiento de un implante dental dentro del seno maxilar durante la segunda fase quirúrgica. Av Periodon Implantol, 2002;14(2):81-8.
6. Sonick M, Hwang D. Desarrollo del sitio implantar. Amolca, 2013.
7. Misch C. Implantología contemporanea. 3ª ed. España: Elsevier. 2009:128-171.
8. Ucer TC. A modified transantral endoscopic technique for the removal of a displaced dental implant from the maxillary sinus followed by simultaneous sinus grafting. Int J Oral Maxillofac Implants, 2009;24(5):947-51.
9. Kumar A, Kumar R, Sacena A, Khanna R, Ali I. Removal of infected maxillary third molar from the infratemporal fossa by Caldwell Luc procedure- rare case report with literatura review. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2016;12:1-3.
10. Sgaramella N, Tartaro G, D'Armando S, Santagata M, Colella G. Displacement of dental implants intro the maxillary sinus: a retrospective study of twenty-one patients. Pub Med, 2016;18:62-72.
11. Testori T, del Fabbro M, Weinstein R, Wallace S. Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Italia: Quintessence Publishing, 2009, pp. 8-20.