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Manifestaciones orales del paciente diabético

Manifestaciones orales del paciente diabético

Resumen


La diabetes mellitus (DM) es clínica y genéticamente heterogénea es un grupo de trastornos metabólicos manifestado por niveles anormalmente altos de glucosa en la sangre.¹ Los dos tipos principales de diabetes se clasifican principalmente sobre la base de su fisiopatología subyacente.² La diabetes mellitus es una de las patologías más frecuentes que enfrentan los dentistas, debido a su alta prevalencia en todo el mundo.³ La hipoglucemia es un problema común en pacientes diabéticos y en pacientes gravemente enfermos debido a la combinación de condiciones médicas y el uso de múltiples medicamentos, en particular la insulina.⁴ En cada visita de pacientes debe abordarse la hipoglucemia.

La prevención de la hipoglucemia en el paciente diabético es primordial.⁵ varias enfermedades orales y trastornos han sido asociados con DM y la periodontitis ha sido identificada como un posible factor de riesgo para un control glucémico deficiente y el desarrollo de otras complicaciones clínicas de la diabetes.⁶ Además, las personas con diabetes y enfermedad periodontal pueden tener un peor control glucémico y tener un mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiorrenales.⁷ La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son los tipos principales, la diabetes tipo 2 representa la mayoría (> 85%) de la prevalencia total de diabetes. Ambas formas de diabetes pueden llevar a complicaciones multisistémicas de los puntos finales microvasculares, que incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía, y puntos finales macrovasculares que incluyen la facilidad cardiaca isquémica, la apoplejía y la vascularización periférica.⁸ El flujo salival disminuido es una característica oral común de la diabetes y puede incluir o no síntomas de sensación de ardor en la boca o la lengua y agrandamiento concomitante de las glándulas salivales parótidas.⁹ Se espera que una mayor comprensión de esta afección crónica mejore tanto el acceso como la seguridad de la atención dental para los pacientes con diabetes.¹⁰ La administración del cuidado de pacientes con DM en la oficina dental no debe representar un desafío significativo.¹¹ Se debe educar a los pacientes para que esperen un manejo más activo de su salud sistémica y oral de parte de su dentista como un componente de la atención dental adecuada y pregunten o soliciten si no lo reciben.¹² Esto requiere que los odontólogos conozcan el diagnóstico de diabetes mellitus y sus primeros signos, particularmente en los dientes y la cavidad oral.¹³ Durante las últimas décadas, los investigadores exploraron el efecto de la diabetes mellitus en la salud dental y los resultados de los procedimientos dentales.¹⁴ Trabajar con pacientes diabéticos puede ser desafiante y gratificante cuando se establecen líneas de comunicación abiertas y se logra una educación exhaustiva del paciente.¹⁵

Palabras clave: manejo odontológico, paciente diabetico, manifestación oral, tipos diabetes.


Definicion y descripcion

La diabetes mellitus es un trastorno metabólico caracterizado por la presencia de hiperglucemia debido a la secreción defectuosa de insulina, la acción defectuosa de la insulina o ambas. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con complicaciones microvasculares a largo plazo relativamente específicas que afectan los ojos, los riñones y los nervios, así como un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Los criterios diagnósticos para la diabetes se basan en los umbrales de glucemia asociados con la enfermedad microvascular, especialmente la retinopatía.¹⁶ Esta complicación está fuertemente relacionada con el control metabólico y la duración de la diabetes.¹⁷ La diabetes es una enfermedad sistémica que afecta los sistemas nervioso, vascular, inmune, tegumentario y musculoesquelético.¹⁸ Varios procesos patógenos están involucrados en el desarrollo de la diabetes. Estos van desde la destrucción autoinmune de las células B del páncreas con la consiguiente deficiencia de insulina hasta anomalías que resultan en resistencia a la insulina acción. La base de las anomalías en el metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas en la diabetes es la acción deficiente de la insulina en los tejidos diana. La acción deficiente de la insulina se debe a una secreción inadecuada de insulina y/o respuestas tisulares disminuidas a la insulina en uno o más puntos de las vías complejas de la acción hormonal.¹⁹

La forma más frecuente de diabetes mellitus reconocida en niños y adolescentes es la diabetes tipo 1. Esta es una enfermedad autoinmune con patogénesis probada y predisposición genética.²⁰

Tipos y valores normales

La diabetes mellitus tipo 1

(DMT1) se define por la destrucción de las células B pancreáticas, que son responsables de la producción de insulina. Alrededor del 70-90% de los pacientes con DMT1 tienen una pérdida de células B mediada por el sistema inmunológico, caracterizando la diabetes mellitus tipo 1A (DMT1A).²¹ Los islotes pancreáticos son microorganismos endocrinos compuestos de varias células endocrinas secretoras de hormonas que funcionan juntas para regular la homeostasis de la glucosa.²² En el adulto, las células beta (β) responden dinámicamente al aumento de la demanda de insulina al expandir su masa funcional durante los cambios metabólicos, como la resistencia a la insulina.²³ Se hace una distinción común entre el tipo A (que representa hasta el 90% de los casos en general), con una respuesta autoinmune serológica detectable, y el tipo B (o idiopático), donde aparentemente no hay autoinmunidad humoral.²⁴ DMT1 se caracteriza por una participación específica y selectiva de células β sin alteraciones patológicas aparentes de otras células de Langerhans, como las células α- (glucagón secretor), δ- (somatostatina) y PP- (polipéptido pancreático).²⁵ En la DMT1 diagnosticada recientemente, generalmente más de dos tercios del páncreas no tienen evidencia de insulina, alrededor de una quinta parte muestra insulina en cierta medida, y algunos no tienen alteraciones detectables.²⁶

La Diabetes Mellitus tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es un trastorno metabólico altamente prevalente caracterizado por un desequilibrio en el nivel de glucosa en sangre, perfil lipídico alterado y presión arterial alta. Los constituyentes genéticos, los hábitos dietéticos altos en grasa y alta energía y un estilo de vida sedentario son tres factores principales que contribuyen a un alto riesgo de DMT2.²⁷ La patogenia de la diabetes tipo 2 se inicia principalmente con la insuficiencia de las células B de los islotes pancreáticos para responder a las necesidades crónicas del combustible y, por lo tanto, causar una carga glucémica, resistencia a la insulina y obesidad.²⁸

La prevalencia de la diabetes aumenta tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo, y la mayoría de los casos son de DMT2, que está fuertemente asociada con la disminución de la actividad física y la obesidad ²⁹ La diabetes tipo 2 Es la forma más común de diabetes y representa entre el 90% y el 95% de los casos (American Diabetes Association, 2010a). Se desarrolla secundariamente a una deficiencia relativa de insulina, pero el defecto primario es la resistencia a la insulina.³⁰ La tasa de mortalidad entre las personas con DMT2 se incrementa debido a la mayor incidencia de enfermedad macrovascular. El estudio de base poblacional, que comparó a las personas con DMT2 con los no diabéticos, demostró que la DMT2, independiente de otros factores de riesgo cardiovascular conocidos, se asocia con un aumento de 2 a 3 veces mayor de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular y un doble aumento del riesgo de muerte³¹ (Tabla 1).

Diabetes mellitus gestacional

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como cualquier intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por primera vez durante el embarazo.³³ La prevalencia de DMG es aproximadamente del 2 al 5% de los embarazos normales y depende de la prevalencia de la misma población para la diabetes mellitus tipo 2.³⁴ Se asocia con un resultado adverso no solo para la madre, sino también para el feto, el recién nacido, el niño y la descendencia adulta de la madre diabética.³⁴ Las consecuencias maternas incluyen un aumento en la tasa de parto quirúrgico y por cesárea, trastornos hipertensivos durante el embarazo y riesgo futuro de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), así como otros aspectos del síndrome metabólico, como obesidad, morbilidad cardiovascular y DMG recurrente.³⁵

Cuadro clínico oral

La enfermedad periodontal, lesiones periapicales, xerostomía y la alteración del gusto fue más frecuente entre los pacientes diabéticos. Una asociación entre diabetes, caries y las lesiones mucosas resultaron positivas en 5 de cada 10 estudios en promedio.³⁶

Enfermedad periodontal.

Los estudios transversales y longitudinales identificaron que el riesgo de periodontitis es aproximadamente 3 a 4 veces mayor en personas con diabetes que en sujetos no diabéticos.³⁷ La infección periodontal provoca un aumento de las células epiteliales y apoptosis de fibroblastos del tejido conectivo, que es significativamente mejorada por la diabetes a través de un mecanismo dependiente de caspasa-3.³⁸ Esto es significativo porque se cree que el aumento de la inflamación aumentada por diabetes y la apoptosis impactan negativamente en la encía causando una pérdida de la función de barrera epitelial e inhibiendo la reparación procesos³⁹ (Figura 1).

Figura 1. Paciente con enfermedad periodontal
Figura 1. Paciente con enfermedad periodontal

Xerostomía

La xerostomía es una sensación subjetiva de sequedad oral, por lo que se debe emplear un enfoque sistemático para determinar la etiología de esta afección, con una distinción entre las quejas subjetivas solo y aquellas con disfunción medible de la glándula salival.⁴⁰ Chavez³⁴ halló tendencias hacia la disminución de las tasas de flujo salival a medida que aumentaban los valores de HbA1c (Examen de hemoglobina),⁴¹ mientras que otros estudios informaron que el uso de uno o más medicamentos xerostómicos dio como resultado tasas de flujo significativamente más bajas.⁴²

Sindrome de boca ardiente (SBA)

Los pacientes con diabetes a menudo tienen síndrome de ardor bucal, pero no se ha identificado una relación clara entre la DM y el SBA⁴³ Se ha sugerido que la etiología de BMS (síndrome de boca ardiente) tipo 1 puede estar relacionada con antecedentes sistémicos.⁴⁴

Lesiones periapicales

El tejido pulpar se caracteriza por una membrana basal engrosada de pequeños vasos sanguíneos que perjudica la respuesta leucocitaria y falta de entrega de los componentes humorales y celulares del sistema inmune. Los problemas asociados con la diabetes también causan un aumento de infección anaerobia. La reacción inflamatoria que se desencadena usualmente se puede dar por una reacción inmunitaria celular o humoral, el resultado final será la invasión bacteriana al tejido pulpar provocando un proceso inflamatorio séptico que termina en necrosis de este tejido. El contenido polimicrobiano del conducto radicular sale por el foramen apical o por los conductos laterales o invade el tejido polirradicular.

Los pacientes diabéticos tienen una mayor prevalencia de lesiones periapicales, mayor tamaño de las lesiones osteolíticas, mayor probabilidad de infecciones asintomáticas y peor pronóstico para los dientes llenos de raíz⁴⁵ (Figura 2).

Figura 2. Paciente con enfermedad periodontal
Figura 2.

Descripción del tipo de lesión de la mucosa oral y el sitio anatómico en pacientes con diabetes mellitus. Total de 51 pacientes.⁴⁶

Descripción de tipos de lesión oral en pacientes con diabetes mellitus.

Tipo de lesión. En una muestra de 51 pacientes se demostró que 25.5% manifestaron ulcera traumática 10 pacientes varices linguales 7 pacientes presentaron melanosis y queilitis angular 5 pacientes presentaron nevo, 4 hiperplasias, 4 leucoplasias, 4 pápulas, 1 glosistis migratoria benigna y 11 no presentaron lesiones (Tabla 2).

Los resultados del presente estudio demuestran que la prevalencia de lesiones de la mucosa oral fue mayor en pacientes con diabetes tipo 2 que en pacientes con diabetes tipo 1.⁴⁶

Manejo del diabetico

La diabetes se ha considerado una condición de riesgo para la cirugía oral y los implantes dentales por el hecho de que está asociada con la cicatrización tardía de las heridas, la prevalencia de la enfermedad microvascular y la respuesta deficiente a la infección. J. Gonzalez-Serrano et al., En una revisión sistemática, mostraron que se encontró una mayor prevalencia de trastornos de la mucosa oral en pacientes con diabetes mellitus en comparación con pacientes sin DM. Este aumento en la prevalencia de trastornos orales en los grupos de DM puede deberse a un control metabólico inadecuado de la DM o a un proceso de curación lento.⁴⁷

Las razones de estos problemas podrían deberse a daños en el parénquima de las glándulas, alteraciones en la microcirculación de las glándulas salivales, deshidratación y alteraciones en el control glucémico.⁴⁷

Discusión

La diabetes es una enfermedad sistémica que abarca un grupo de trastornos metabólicos manifestado por niveles anormalmente altos de glucosa en sangre.

En México hay 12 millones de personas con diabetes, lo que significa que entre 7 y 10 por ciento de la población adulta padece esta enfermedad metabólica, considerada la que mayor impacto tiene a nivel mundial en los costos laborales y económicos.

En este trabajo analizamos los diferentes tipos de diabetes mellitus como fueron: diabetes mellitus tipo I definida por la destrucción de células B pancreáticas (responsables de la producción de insulina) así como en diagnósticos tempranos encontramos que en dos tercios del páncreas no se encuentra insulina.

La diabetes mellitus tipo II se caracteriza por un desequilibrio en el nivel de glucosa en sangre manifestando un nivel lipídico alto y una tensión arterial alta, debido a una disminución de células B de los islotes pancreáticos, provocando resistencia a la insulina, carga glucémica y obesidad.

La diabetes mellitus gestacional es diagnosticada durante el embarazo, afectando a la madre y al feto, teniendo predisposición para la diabetes tipo II para ambos.

Las 3 variantes comparten cuadros clínicos de enfermedad periodontal, xerostomía, síndrome de boca ardiente, así como lesiones periapicales en dientes ya afectados por enfermedad periodontal.

Si bien la etiología del síndrome de boca ardiente es aún desconocida, existe una clasificación donde la de tipo primaria es idiopática y la secundaria puede incluir cambios hormonales como la menopausia, trastornos metabólicos como la diabetes, alergias a material dental, a menudo metales o alimentos.

El problema periodontal en el paciente diabético es dado por la anomalía en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteinas debido a la acción deficiente de la insulina en los tejidos diana.

Consideramos que aunque la diabetes mellitus provoca distintas enfermedades orales, el tratamiento no es solo deber del profesional de la salud bucodental, sino que tiene un fuerte peso el individuo afectado y debe haber una mejor comunicación entre odontólogo y paciente para que exista una mayor conciencia de la prevención y un estado normal de salud para pacientes con dicha enfermedad.

Conclusiones

Tras hacer un análisis de la enfermedad y la importancia de su manejo en un consultorio odontológico, en primera instancia es importante que el paciente diabético tenga un control sobre su dieta y sus cuidados, acudir a consultas con su médico y odontólogo acerca de los cambios que sufra con la evolución de su enfermedad. Aunque el cuidado propio del paciente es de suma importancia no hay que pasar por alto la salud oral del paciente diabético en el cuidado y tratamiento de la cavidad oral. El odontólogo moderno se enfrenta más ante casos de pacientes con esta enfermedad sistémica, obligando a los odontólogos a conocer los primeros signos de la enfermedad en la cavidad oral, llevándolos a un correcto tratamiento del paciente.

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