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Tratamiento con carillas directas de composite, 2 casos

Tratamiento con carillas directas de composite, 2 casos

Resumen


La demanda de tratamientos que embellecen la sonrisa es cada vez mayor por la influencia social y la necesidad de aceptación personal, la cual recae en sonrisas plenas y naturales. Las carillas directas de composite son un método ejecutado completamente en la boca, que puede ser una buena alternativa cuando se requiere rehabilitar los dientes por afectaciones o brindarles mayores parámetros estéticos. En este artículo se presentan 2 casos.

Palabras clave: carillas directas de composite, estética, conservación, dientes cónicos.


Las carillas dentales son supraestructuras artificiales imitativas del tejido natural colocadas por medios adhesivos sobre las superficies dentarias vestibulares. Existen 2 técnicas, la indirecta y la directa. En la técnica indirecta, llamada de veneers laminadas, se requiere desgastar estructura dentaria, y confeccionar extraclínicamente dispositivos que remplazaran al esmalte. La fase de elaboración en el laboratorio utiliza a la vez diversas técnicas para la realización de los dispositivos, en el caso de la porcelana de disilicato de litio se elaboran a mano alzada o en muflas de prensa. También hay novedosas confecciones con tecnología CAD-CAM, además de sistemas industriales prefabricados de composites nanohibridos altamente estéticos (edelweiss).

En esta época, la ciencia adhesiva con filosofía de máxima conservación ha incluido en el rubro de las carillas indirectas otras modificaciones como los chips incisales, y las carillas parciales cervicales.¹,² En el sector posterior, la modalidad gnatoestética de las carillas oclusales. Otra estructura que funge como carilla simulando los tejidos blandos y que podría catalogarse como tal, aunque es removible, es la epithesis gingival.³

La finísima arquitectura de los laminados los ha llevado a ser mal llamados lentes de contacto; aunque presentan cierta similitud, nada tienen que ver con los ojos. En este sentido, podrían denominarse más bien corazas dentales estéticas, pues su función principal va más allá de restituir el tejido o resaltar la armonía dental, pues contienen a la vez que brindan protección adicional a la superficie vestibular de afectaciones como la erosión, la abrasión, la biocorrosión y la abfracción.

Por su parte, la técnica directa es llamada así por el trabajo realizado completamente en el consultorio, donde se usan métodos de confección a mano alzada por estratificación con guías de silicona o muck ups, auxiliándose de armamentario como espátulas con punta de teflón o titanio, espátulas con adaptador de esponjas antiadherente, y espátulas con puntas de silicón. En el pasado, esta técnica era pensada como solución a mediano plazo por el corto tiempo de resistencia que tenían, sin embargo, actualmente los materiales de resina compuesta han mejorado, sobre todo en sus propiedades ópticas para dar más estética, convirtiéndose en una buena solución, en particular para tratamiento de pacientes juveniles, así como en todos los demás casos en que se quiera trabajar en forma mínimamente invasiva.

Esta técnica está basada en los mismos conceptos adhesivos de cualquier restauración, y dependen de igual manera del grado de entrenamiento, de las habilidades del clínico, y del conocimiento del sistema de composite elegido. Sin embargo, el área de trabajo es mayor, mientras la búsqueda de la morfología, así como la caracterización imitativa de los rasgos representan todo un reto, pues se debe buscar siempre la perfección de la forma, la textura superficial, los contactos interproximales, la longitud incisal, el andamiaje gingival y el color.⁴ Esta técnica presenta beneficios, pero también presenta contraindicaciones por igual en hombres y mujeres; entre las más comunes están todas las situaciones relacionadas con el paciente, que resultan en el fracaso clínico como en bruxómanos, pacientes bulímicos o fumadores crónicos. Hoy en día la técnica directa se ha diversificado, existiendo en el mercado sistemas de plantillas prefabricadas y la técnica de carillas por inyección de resina fluida.

Caso I

La presencia de dientes incisivos laterales en clavija determina problemas estéticos como malposiciones dentales y diastemas, dicho defecto va a ser origen de alteraciones en la oclusión, la longitud de arco y, por ende, compromisos estéticos que van a afectar la autoestima del paciente.⁵

Paciente femenino de 35 años que asistió al consultorio a solicitar una valoración de sus dientes laterales. En esta primera entrevista, refirió “mis dientes de los lados están delgados y raros”. Solicitó información sobre el tratamiento que por ningún motivo requiriera desgastes. A la inspección bucal se observó la alteración anatómica de los incisivos laterales del sector anterior superior, la cual genera diastemas y una apariencia desequilibrada sin armonía visual (Figura 1-3). Se elaboró historia clínica, en el vaciado de los datos del interrogatorio fue señalado que la madre también tenía esta situación dentaria. La importancia de conocer e identificar este tipo de anomalía morfológica, no radica exclusivamente en el tratamiento, pues en algunas ocasiones estas alteraciones se presentan como parte del desarrollo de algún síndrome. Hay diferentes alternativas para abordar el plan de tratamiento, que se diferencian por su invasividad, costo y duración. Para definirlo, se deben considerar diferentes factores no solo estéticos, sino funcionales, sociales y culturales.⁶

Figura 1.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 3.

Se descartaron enfermedades sistémicas, hábitos bruxómanos, bulímicos o fumadores que impidieran los tratamientos odontológicos, posibilitando una gran oportunidad de aplicar las carillas directas por ser mínimamente invasivas y con posibilidad reversible. Se realizó bajo consentimiento expreso una simulación basada en el ensanchado de los dientes 12 y 22, además de un ligero alargamiento incisal del 11 y 21 (presculpido de composite, curado sin grabado, ni adhesivo). Sin embargo, la paciente expresó una rotunda negación de atender los centrales por un temor infundado de una posible afectación, por lo que se procedió a trabajar solo los dientes que solicitaba (12 y 22). Se procedió a iniciar el remodelamiento morfológico coronal. Los objetivos del tratamiento fueron claros: óptima estética dentogingival y oclusión funcional.

Las 2 piedras angulares del éxito en la elaboración de un trabajo directo de composites son la valoración periodontal y la colorimétrica. En la primera, no se presentó sangrado al sondeo vestibular ni interproximal, la profundidad de surco fue de 1 mm mesiovestibulodistal en dientes 12 y 22. La colorimetría tuvo un nuevo examen a luz natural vespertina para obtener la mejor aproximación y asimilación cromática del composite al tejido natural y los contornos gingivales. Tras este paso se tomaron impresiones para elaborar un encerado de diagnóstico y se realizó un muck up de los dientes laterales (Figura 4). El procedimiento clínico fue el convencional, obteniendo buena ganancia estética y mimetismo en los dientes laterales (Figura 5). Sin embargo, la paciente cambio de opinión al ver los centrales con un patrón diferenciado en consistencia estética, por lo que solicitó una cita inmediata para trabajar también los dientes 11 y 21 con el mismo sistema.

Figura 4.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 5.

Se volvió a tomar impresiones para un nuevo encerado de diagnóstico y se realizó un nuevo muck up de los dientes centrales. En la nueva fase clínica se resguardaron los espacios interproximales con teflón, empacando también bandas de este material en el surco gingival para respetar la terminación cervical. Se trabajó el esculpido directo en el diente 11; el cual, terminado sirvió como modelo contralateral homólogo del 21 (Figuras 6-8). Terminado el dúo de carillas centrales, se retiró cuidadosamente el teflón de las caras proximales y del margen gingival. 72 horas despues se citó a la paciente para mejorar la forma y la textura superficial con fresas laminadas de 20 hojas, satinandolas con dispositivos de baja velocidad y pasta de pulido de 6u (Figuras 9). La paciente evidenció un elevamiento del nivel labial de la sonrisa y un patrón dental orgulloso y altivo, lo que le generó una sensacion de felicidad con su nueva apariencia dental, que se basó en lo escencial, natural, emocional y artístico (Figuras 10 y 11).

Figura 6.
Figura 6.
Figura 7.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 8.
Figura 9.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 11.

Caso II: remplazo de carilla de porcelana con factor cosmético siniestrado

Las carillas de porcelana por técnica indirecta tienen un relevante nivel de dificultad y puede tener influencia directa de varios factores para fracasar, desde una colorimetría equivocada, un deficiente trabajo del laboratorio, o la elección incorrecta del cemento a utilizar, entre otros. Se debe tener especial énfasis en estos factores, pues cualquier error en la toma de decisiones, llevará a una lamentable condición estética y con ello el involucramiento de problemas periodontales como se verá a continuación.

Paciente femenino de 46 años que acude al consultorio, refiriendo “no me gusta la carilla de porcelana que me pusieron, me sangra y me duele la encía cuando me cepillo” (Figura 12). Se elaboró historia clínica, vertiendo datos negados de antecedentes de enfermedades sistémicas y hábitos que contraindicaran el proceder clínico. Se optó por una carilla directa de composite ante la negación de la paciente de hacer nuevamente desgastes mayores y el temor a un mismo resultado. En el proceder clínico, la evaluación de los tejidos periodontales es primordial, en este sentido, la razón primordial es la sanidad y recuperación de los tejidos de soporte, utilizar nuevamente una carilla indirecta o corona, obligaría a llevar a cabo una nueva preparación con un perfil de emergencia más gingival, existiendo la posibilidad de traumatizar al periodonto con el fresado, y con ello la posibilidad de provocar una gingivoplastia, alterando la línea roja. Se llevó a cabo la búsqueda del nivel clínico de inserción con exploración por sondeo periodontal, encontrando sangrado al primer contacto con la encía (Figura 13). Se cureteó en el margen gingival con nobleza y se indicó el uso de gel con chitosán para controlar la afectación por una semana (Figura 14).

Figura 12.
Figura 12.
Figura 13.
Figura 13.
Figura 14.
Figura 14.

Después de este tiempo, se tomó el perfil de colorimetría y se procedió a retirar cuidadosamente con fresa de corte de zirconia la carilla de porcelana, auxiliándose con el instrumento CRCH1 para separarla, encontrando composite residual de una cavidad clase IV, así como un problemático sobremanejo del margen gingival (Figura 15), por lo que se procedió a trabajar intuitivamente con una fresa adiamantada sin punta activa para no lastimar el contorno gingival, el sangrado fue controlado en este momento clínico con gel de chitosán, para después empacar una tira de teflón, delimitando la terminación de la carilla (Figura 16). Se colocaron dos bandas de teflón en las caras mesial y distal, se aplicó clorhexidina como quimioterapéutica dentinaria (Figura 17). Se confeccionó la carilla con espatulado de puntas de teflón, estratificando la primera capa de cervical poco más allá del tercio medio con resina body A 3, posteriormente se utilizó una capa final de esmalte M. Confeccionada la carilla, fue eliminado el teflón para no dejar residuos (Figura 18).

Figura 15.
Figura 15.
Figura 16.
Figura 16.
Figura 17.
Figura 17.
Figura 18.
Figura 18.

Se terminaron las caras proximales con tiras de lija y fresas de 20 láminas (Figuras 19 y 20), se checó la oclusión del borde incisal y posteriormente se pulió con instrumentos rotatorios de baja velocidad y pasta de 6u, obteniendo un trabajo impecable. Se sugirió continuar con la aplicación de gel de chitosán en la encía por una semana más, encontrando en este periodo una mayor estética del sector dentario anterior, así como posibilidades amplias de autolimpieza y salud gingival restaurada⁷ (Figuras 21-23).

Figura 19.
Figura 19.
Figura 20.
Figura 20.
Figura 21.
Figura 21.
Figura 22.
Figura 22.
Figura 23.
Figura 23.

Conclusión

El odontólogo contemporáneo debe entender los principios de la biomecánica, la bio mimética y la biointegración de los materiales directos al formular un tratamiento estético; sobre todo al practicar la técnica de carillas in situ, con ello, obtendrá éxito pleno en la configuración de sonrisas plenas y sustanciales. Hablar de esta técnica requiere de un trabajo clínico de constante autoevaluación emanada de la práctica cotidiana, así como de la constante actualización, e interacción con el paciente como dueño de las formas y armonía que permanecerán en su boca como complemento de la salud bucal. Debido a sus excelentes propiedades y cualidades plásticas, los composites aseguran mayor eficiencia y predictibilidad en el contexto diario y futuro de la realización de la rehabilitación directa.

Referencias

  1. Diez G. M.A. et al. Discromía de central único y microcarilla, alternativas de resolución en disilicato de litio (IPS e.max Press): Reporte de un caso Dental products 01-04 2012: 4-6.
  2. Paulo Vinícius S. P. Periodontal and Restorative Treatment of Gingival Recession Associated with Non-Carious Cervical Lesions: Case Study. Journal of the International Academy of Periodontology 2015 18/1: 1–7.
  3. Keyf F. Gingival epithesis in periodontally compromised patient for esthetic solution. SRM J Res Dent Sci 2016; 7:255-8.
  4. Paredes C. D., Huaynoca A. N. Carillas estéticas en dientes anteriores. Revista de Actualización Clínica. 2012. Volumen 22; 1147-1151.
  5. Carmona M. L. M. Diente cónico: presentación de dos casos. Rev. Méd. Risaralda 2014; 20 (2):125-128.
  6. Carmona M. L. M. Diente cónico: presentación de dos casos. Rev. Méd. Risaralda 2014; 20 (2):125-128.
  7. John P, Ambooken M, Kuriakose A, Mathew JJ. The perio-restorative interrelationship-expanding the horizons in esthetic dentistry. J Interdiscip Dentistry 2015; 5:46-53.