Suscríbete

Efectos secundarios en cavidad oral durante el tratamiento oncológico en cáncer de cabeza y cuello


Efectos secundarios en cavidad oral durante el tratamiento oncológico en cáncer de cabeza y cuello

Resumen


Los tratamientos oncológicos empleados en cáncer de cabeza y cuello tienden a generar múltiples efectos secundarios a nivel de cavidad oral, lo que repercute en la calidad de vida y el impacto de acción que puede tener el cirujano dentista en el control y tratamiento de estos pacientes, por lo que el conocimiento integral de los efectos secundarios a nivel fisiológico es fundamental para brindar una mejor atención odontológica y así mejorar la sintomatología del paciente.

Palabras clave: cáncer, cabeza y cuello, efectos secundarios


Los cánceres de cabeza y cuello también llamados de vías aerodigestivas superiores tienen relación con diversos factores etiológicos como: tabaquismo crónico, alcohol, infección viral por VPH, carga genética e infección crónica de origen bacteriano. Todos estos factores favorecen la aparición de lesiones premalignas en la cavidad oral que son: leucoplasia, eritroplasia o leucoeritroplasia. Si no se realiza un adecuado control y eliminación de los factores de riesgo, estas lesiones tienden a malignizarse, originando un carcinoma in situ.1

El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello depende del diagnóstico establecido por el médico oncólogo, la intervención quirúrgica es la que representa una mayor tasa de éxito y se puede combinar con tratamiento de quimioterapia y/o radioterapia, estas pueden administrarse de forma neoadyuvante, adyunvante o concomitante² (Tabla 1).

Tratamiento del cáncer de vías aerodigestivas superiores
Primera elección: Cirugía
Seguido:
  • radioterapia y/o quimioterapia
  • neoadyuvante
  • adyuvante (combinación de ambas)
  • curativa
  • paliativa
Disección ganglionar de cuello (unilateral o bilateral)

Tabla 1. Tratamientos electivos del cáncer de cabeza y cuello.

Este cáncer de cabeza y cuello es unos de los más complejos en torno a su control y tratamiento, provocando secuelas a nivel funcional y estético, por lo que su manejo se considera multidisciplinario.

Tratamientos oncológicos

Cirugía oncológica

Es la modalidad más común y que estadísticamente tiene mayor índice curativo dentro del tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello, puede ser combinada con disección ganglionar en caso de que se detecten ganglios positivos dentro de la cadena ganglionar cercana al tumor.

Se puede emplear la modalidad de tratamiento con radioterapia, braquiterapia y quimioterapia, con fin de consolidación y/o manejo paliativo del tumor.

Radioterapia

También conocida como teleterapia, consiste en la emisión de radiación ionizante sobre el área involucrada con tumor y es medida en Grays; estándar de medición que se usa para conocer la absorción e impacto sobre el tejido orgánico.

Actualmente se utiliza la radioterapia por intensidad modulada (IMRT: Intensity-modulated radiation therapy) que se caracteriza por reducir la radiación secundaria a tejidos adyacentes y ser más precisa modulando y controlando la dirección del haz hacia el tumor.

Previo al tratamiento con radioterapia el paciente oncológico debe ser sometido a un procedimiento denominado “simulación”, que consiste en la prefabricación de una máscara de contención con el objetivo de mantener al paciente en una sola posición, este procedimiento puede ser apoyado por los especialistas en prótesis maxilofacial para la elaboración de aparotología removible, ya sea para protección o contención de algún tejido, y así favorecer que la administración de radiación sea uniforme. La toma de estudios de imagenología es crucial, regularmente se emplea una tomografía axial computarizada (TAC) lo cual ayudará a la localización del tumor y a establecer planos de irradiación.

Quimioterapia

Es una modalidad de tratamiento de carácter farmacológico, consiste en el empleo de medicamentos antineoplásicos que inhiben el crecimiento del tumor, es el tratamiento que suele tener mayores efectos secundarios a nivel sistémico; sin embargo, es el menos empleado en el tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello.

Puede ser administrada por vía intravenosa, oral o tópica, todo depende del mecanismo de acción y extirpe histológica del cáncer a tratar. La quimioterapia que se emplea en los cánceres de cabeza y cuello con los Cis-platinos y 5-fluorouracilo siendo los esquemas que tienen mayor hepatotoxicidad y nefrotoxicidad.

Actualmente gracias a los avances en biología molecular se han perfeccionado medicamentos quimioterapéuticos denominados “compuestos monoclonales” que tiene mayor afinidad y efectividad sobre los receptores o material genético del tumor a tratar, reduciendo considerablemente los efectos secundarios sistémicos, mejorando la calidad de vida y probabilidad de curación del paciente.

Braquiterapia

La braquiterapia consiste en la administración de isótopos radioactivos a través de catéteres diseñados para viajar de manera intracavitaria, es una buena alternativa en casos seleccionados, ya que permite administrar dosis altas y homogéneas en volúmenes limitados, produciendo excelentes resultados oncológicos, estéticos y funcionales; esto es especialmente cierto en tumores menores de 4 cm. Esta modalidad de tratamiento es muy poco usada en cáncer de cabeza y cuello.

Efectos secundarios

Mucositis oral por quimioterapia

La mucositis oral es el efecto secundario provocado por el tratamiento de quimioterapia, ocurre en un 70% aproximadamente de las complicaciones de la terapia; la mucositis se describe como la descamación del epitelio escamoso estratificado que recubre la cavidad oral originando los signos clínicos: edema, eritema y ulceraciones (Figura 1).

Figura 1. Mucositis por quimioterapia grado 2.
Figura 1. Mucositis por quimioterapia grado 2.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece la escala de los grados de mucositis que se ve en la Tabla 2.

Mucositis Signos y síntomas
GRADO 0 Ningún síntoma
GRADO 1 Dolor y eritema
GRADO 2 Eritemas, úlceras, capacidad para comer una dieta solida
GRADO 3 Úlceras, eritema extenso, precisa una dieta liquida
GRADO 4 Úlceras, áreas eritematosas, sangrado, dolor severo que imposibilita la alimentación, precisa alimentación por sonda

Tabla 2. Grados de mucositis.

La mucositis oral por quimioterapia generalmente aparece entre los 7 y 14 días posteriores al inicio del tratamiento, este intervalo de tiempo es llamado “nadir”, que se caracteriza por presentar en el paciente valores bajos de plaquetas (trombocitopenia) y células de defensa (leucocitopenia) debido a que la producción de nuevas células está inhibida por los agentes quimioterapéuticos, el paciente puede presentar dolor con aumento de áreas eritematosas en la mucosa oral, este efecto puede desaparecer de 2 a 4 semanas después del cese de la quimioterapia.3,4

Mucositis oral por radioterapia

La mucositis por radiación se presenta cuando los campos de irradiación abarcan la cavidad oral y se manifiesta en un 50% de los casos, aparece cuando se ha administrado aproximadamente 20 Gys. Esta inicia con la descamación del epitelio de la mucosa, acompañada de intenso edema y eritema induciendo el desarrollo de ulceraciones, alteración de glándulas salivales y depleción de papilas gustativas produciendo resequedad oral y disgeusia.

Esta inflamación de la mucosa oral como consecuencia de la depleción del epitelio basal producida por la radiación, al igual que la mucositis por quimioterapia se puede complicar con sobreinfección de Candida albicans (Figura 2). Las zonas habitualmente más comprometidas son el piso de boca, la cara ventral de la lengua, mucosa yugal y paladar blando. Los síntomas que presentan los pacientes son dolor, ardor, dificultad para deglutir y sequedad oral (Figura 3). Las lesiones van desde el eritema general, reacción pseudomembranosa, confluencia de las membranas, ulceración y posible necrosis en el estadio T4 . El 60-90% de los pacientes irradiados en cabeza y cuello desarrollan una mucositis grave, que en ocasiones obliga a suspender el tratamiento.5,6

La mucositis por radiación suele ceder al terminar el tratamiento de radioterapia.

Figura 2. Mucositis por radioterapia con candidiasis.
Figura 2. Mucositis por radioterapia con candidiasis.
Figura 3. Mucositis grado 3.
Figura 3. Mucositis grado 3.

Xerostomía

La saliva es secretada por las glándulas salivares mayores y accesorias, además de su papel en la digestión, cumple varias funciones protectoras, incluida la limpieza de la cavidad oral (autoclisis), facilita el procesamiento y deglución de los alimentos, protege los tejidos orales contra las agresiones físicas y microbianas, mantiene un pH neutro y evita la desmineralización.

Las glándulas salivales son uno de los tejidos más sensibles a la radiación, llegando a tolerar hasta 15 Gys, a mayor cantidad de irradiación tienden a tener obliteración y daño tisular causando reducción y cese de la función glandular; esta es la etiología de la xerostomía posradioterapia en cavidad oral y es una de las condiciones más incomodas que atañe al paciente oncológico.7-9

Esta condición favorece el desequilibrio en el balance de la microbiota oral, se reduce el flujo salival en cantidad y calidad, el pH de la saliva se vuelve ácido alcanzando una cifra menor de 3.5, por lo que el efecto secundario puede llegar a convertirse en una complicación irreversible existiendo de forma permanente, provocando alteraciones en la deglución, masticación, así como también la presencia de otros efectos secundarios como la caries posradiación, labios partidos, queilítis angular, disgeusia, entre otros (Figura 4 y 5).

Figura 3. Xerostomia posradioterapia.
Figura 4. Xerostomia posradioterapia.
Figura 5. Caries posradioterapia.
Figura 5. Caries posradioterapia.

Disgeusia

Se define como: pérdida de sensación de los sabores; es originado por el daño acumulativo de la radioterapia en las papilas gustativas y los nervios aledaños, no existe tratamiento para esta afección, sin embargo los pacientes refieren mejoría parcial 6 meses después de la radioterapia

Infecciones oportunistas

Es común encontrar rasgos de sobreinfección en los pacientes en curso de radioterapia debido a que el tejido óseo y epitelial se encuentra dañado por el efecto físico de la radiación, mermando la reorganización y replicación celular, haciendo al tejido oral susceptible a procesos infecciosos oportunistas como la candidiasis oral o la exacerbación de procesos infecciosos crónicos asintomáticos, el tratamiento puede variar según el origen de la infección.

Las infecciones micóticas ocurren hasta en un 40%, en neoplasias malignas, la Candida albicans es parte de la flora normal de la boca, pero cuando se constituye como candidiasis oral se caracteriza por la formación de colonias densas, blanco cremosas que se adhieren a la mucosa; las colonias tienden a unirse y distribuirse cubriendo gran extensión de la mucosa; al removerse pueden ser dolorosas y dejar úlceras superficiales acompañadas de eritema. Al momento que se manifiestan los signos y síntomas de candidiasis, la infección ya se encuentra diseminada y su erradicación es difícil, especialmente si existe enfermedad periodontal generalizada.5

Neurotoxicidad

La neurotoxicidad provocada por los agentes quimioterapéuticos se manifiesta con la afección de los tejidos nerviosos, suelen presentar síntomas como hipersensibilidad dental, neuropatías dentales, mialgias y disfunción en la articulación temporomandibular (ATM) con molestias al abrir la boca o dolor constante provocando el trismus; esta secuela es causada cuando los campos de irradiación abarcan la ATM presentando cambios en la articulación como fibrosis muscular, contracción de los músculos de la masticación, limitación en la apertura de boca, pérdida de la dimensión vertical con presencia de dolor, desarrollando trismus, el cual puede permanecer por semanas o meses posterior a la terapia de irradiación. Deberá descartase alteraciones patológicas, infecciones dentales y periodontales por medio de estudios de radiográficos.6,10

Hemorragias

La aplicación de quimioterapia favorece a la presencia de trombocitopenia debido a que impide la replicación celular de las células hematológicas provocando hemorragias espontáneas en las encías. (Figura 6). La hemorragia se puede presentar cuando la cuenta de plaquetas es de 50 000/mm3, pero la posibilidad de una hemorragia aumenta al 50%, cuando la cuenta es de 20 000/mm3 o menor.

Figura 6. Gingivorragia por quimioterapia.
Figura 6. Gingivorragia por quimioterapia..

Calcificación pulpar

Cuando la cavidad oral ha sido irradiada los dientes sufren varios cambios como la desmineralización del esmalte, los conductos pulpares se alteran y se producen cambios como la vacuolización, fibrosis pulpar, estenosis de los vasos sanguíneos entre otras, con todos estos cambios los conductos dentales se obliteran, volviendo a los dientes frágiles y quebradizos y propiciando el desarrollo de la caries posradiación.11

Osteoradionecrosis

Se define como la exposición de tejido óseo necrótico en la cavidad oral (Figura 7), se sustenta bajo la teoría de la fisiopatología de la necrosis ósea provocada por tratamiento de irradiación en pacientes con cáncer en la cavidad oral descrita por Marx, refiriendo que cuando los campos de la radiación abarcan la boca puede provocar en los tejidos, hipoxia, hipocelularidad, hipovascularidad, tejidos colapsados y heridas crónicas sin sanar, esto lo define como la patogénesis de la necrosis ósea.12,13

Figura 7. Osteorradionecrosis.
Figura 7. Osteorradionecrosis.

El factor de riesgo más importante en la aparición de osteorradionecrosis (ORN) es quirúrgico que generalmente involucra extracciones dentales; sin embargo, también puede ocurrir de forma espontánea, otros factores de riesgo que la literatura ha reportado son las extracciones preradioterapia, tabaquismo crónico y técnicas de radioterapia. La incidencia de ORN fue del 4.16% en pacientes sometidos a extracción dental previa a la radioterapia, mientras que fue del 7% después de la extracción del diente en pacientes irradiados.14 La periodontitis puede contribuir a la aparición de ORN debido a hiposalivación y pérdida de tejidos de soporte dental.15

Algunos autores consideran el efecto de la necrosis ósea por bisfosfonatos similar a la necrosis ósea por radioterapia, presentando alteración de la homeostasis del metabolismo óseo, función de osteoclastos y aumento de fibrosis.

Existen modalidades de tratamiento para la ORN dependiendo de la extensión y severidad, que van desde el empleo de oxigeno hiperbárico, sucuestrectomía y control farmacológico con pentoxifiina, tocoferol y clodronato (PENTOCLO). Actualmente se han realizado ensayos quirúrgicos con fibrina rica en plaquetas (PRF: Platelet-Rich Fibrin) los cuales han dado resultados prometedores.16,17

La osteoradionecrosis se considera el peor efecto secundario en los pacientes oncológicos de cabeza y cuello, ya que la intervención terapéutica es muy limitada y carente de resultado positivos, por lo que es recomendable someter al paciente a una valoración odontológica integral antes de recibir tratamiento con RT, con la finalidad de disminuir el riesgo y aparición de esta patología.

Conclusiones

Los tratamientos oncológicos generan numerosas secuelas que son precisas de tratar y establecer un correcto control por parte del equipo multidisciplinario tratante, tomando en cuenta el apoyo que el cirujano dentista puede aportar a esta condición.

El conocimiento de la historia natural de la enfermedad (cáncer) y de su tratamiento brinda al profesional de la salud las herramientas intelectuales y prácticas para enfrentar y dar solución al conglomerado de efectos secundarios, todo en favor de mejorar la recuperación y calidad de vida del paciente.


Referencias

  1. Petti S. Lifestyle risk factors for oral cancer. Oral Oncol 2009; 45: 340-350.
  2. Granados et al, El tratamiento multidisciplinario del cancer de las vias aerodigestivas superio-res. Cancerología 2 (2007): 27-38
  3. Dreizen S, Daly THE, Drane JB, “Oral complications or cancer radiotherapy”. Posgraduate Medicine.V.61,t.2,1997,p.85-92.
  4. Tejada Domínguez, F.J, & Ruiz Domínguez, M.R.. Mucositis oral: decisiones sobre el cuidado bucal en pacientes sometidos a radioterapia y quimioterapia conforme a la evidencia. Enfermería Global; 2010. (18)
  5. Scully C, Epstein J, Sonis S, “Oral mucositis: a challenging complication or radiotherapy, chemotherapy, and radio chemotherapy: part 1, pathogenesis and prophylaxis of mucositis”. Head and Neck. V.25,t.12,2003,p.1057-70.
  6. Scully C, Epstein J, Sonis S, “Oral mucositis: a challenging complication of radiotherapy, chemotherapy, and radio chemotherapy: Part 2, diagnosis and management of mucositis”. Head and Neck. V.26,t.1,2004,p.77-84.
  7. Al-Nawas B, Al-Nawas K, Kunkel M, Grötz KA (2006) Quantifying radioxerostomia: salivary flow rate, examiner’s score, and quality of life questionnaire. Strahlenther Onkol 182:336–341
  8. Karbach, J., Walter, C. & Al-Nawas, B. Evaluation of saliva flow rates, Candida colonization and susceptibility of Candida strains after head and neck radiation Clin Oral Invest (2012) 16: 1305.
  9. Plemons, Jacqueline M. et al. Managing xerostomia and salivary gland hypofunction The Journal of the American Dental Association, Volume 145, Issue 8, 867 - 873
  10. Silverman S Jr, “Oral cancer: complications of therapy”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod. V.88,t.2,1999,p.122-6.
  11. Dreizen S, Daly THE, Drane JB, “Oral complications or cancer radiotherapy”. Posgraduate Medicine.V.61,t.2,1997,p.85-92.
  12. Marx RE, “Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic”. J Oral Maxillofac Surg. V.61,2003,p.1115-7.
  13. Kanatas, A.Doumas, S. et al. Classification of craniofacial osteoradionecrosis: the addition of “end stage disease” British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2018, Volume 0 , Issue 0
  14. Nabil S and Samman N. Incidence and prevention of osteoradionecrosis after dental extrac-tion in irradiated patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40: 229–243.
  15. Sroussi HY, Epstein JB, Bensadoun RJ, et al. Common oral complications of head and neck cancer radiation therapy: mucositis, infections, saliva change, fibrosis, sensory dysfunctions, dental caries, periodontal disease, and osteoradionecrosis. Cancer Med 2017; 6: 2918–2931.
  16. S. Aarup-Kristensen, C. R. Hansen, L. Forner, C. Brink, J. G. Eriksen & J. Johan-sen (2019)Osteoradionecrosis of the mandible after radiotherapy for head and neck cancer: risk factors and dose-volume correlations, Acta Oncologica
  17. Yi-Tzu Chen and Yu-Chao Chang Use of platelet-rich fibrin and surgical approach for com-bined treatment of osteoradionecrosis: a case report, Journal of International Medical Research 2019; 0(0)