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Aparatología funcional Forsus en la corrección de clase II severa


Aparatología funcional Forsus en la corrección de clase II severa

Resumen


Se presenta un paciente de 11 años 3 meses de edad. Al análisis intraoral diagnosticado como: clase II esquelética, normodivergente, clase II molar y canina bilateral, mordida abierta anterior, overjet aumentado, apiñamiento moderado superior y leve inferior. Con hábito de succión digital. El tratamiento se dividió en 2 fases: la ortopédica con avance mandibular mediante un hiperpropulsor mandibular Forsus. La segunda ortodóntica: la alineación, nivelación, detallado y retención, la aparatología utilizada fue de brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028 bandas en los primeros molares superiores, tubos bondeables en los primeros y segundos molares 16 y 17 superiores e inferiores. Para mejorar la estética y funcionalidad del paciente se utilizó Forsus. La retención estuvo a cargo de circunferencial superior con cinturón vestibular y Hawley inferior con cinturón vestibular, tiempo de tratamiento activo 2 años 8 meses.

Palabras claves: clase II esquelética, succión digital, hiperpropulsor mandibular.


La maloclusión clase II es uno de los problemas sagitales más comunes tratados por el ortodoncista, que afecta a un tercio de la población.1

McNamara señala que la retrusión mandibular es la principal característica de la malclusión clase II, y según Droschl está presente con mayor frecuencia en niños con edades entre 6 y 15 años en un 37%.2,3

La mayoría de los pacientes clase II tienen un desequilibrio esquelético significativo, por esta razón el tratamiento ortodóncico tiene como principal objetivo corregir o enmascarar esta discrepancia.4 Existen varias opciones de tratamientos para la corrección de clase II como aparatos funcionales fijos y removibles, aparatos extraorales, terapia de extracción y hasta cirugía ortognática.5

En pacientes que estén en crecimiento uno de los enfoques terapéuticos recomendados para la clase II es la ortopedia funcional mediante el mecanismo de avance mandibular.6 Se han empleado desde hace varios años aparatos funcionales fijos para el avance sagital de la mandíbula, que no requieren la colaboración del paciente y que pueden ser combinados con la terapia multibracket para acortar el tiempo del tratamiento.7

Un aparato fijo está dirigido a orientar la dentición, facilitar el avance mandibular eliminando interferencias dentales y consolidando los arcos para minimizar los efectos secundarios no deseados.8 El Forsus o también llamado dispositivo Forsus resistente a la fatiga(FRD) es un aparato con un resorte telescópico de 3 piezas semirrígido, se compone de un módulo de muelle universal, un 'L' pin y una varilla de empuje que está disponible en 5 longitudes diferentes, genera fuerzas continuas y es resistente a la fractura, puede restringir el crecimiento sagital del maxilar, estimular el crecimiento mandibular e inducir el movimiento mesial de los dientes mandibulares y el movimiento distal de los molares maxilares.9,10

Caso clínico

Se reporta el caso clínico de un paciente de 11 años 3 meses de edad. Su madre refiere que acude a consulta por diagnóstico, en la radiografía lateral de cráneo de inicio (Figura1), se observa el patrón esquelético clase II con un ANB de 8º, con normodivergencia según el ángulo Go-Gn a Sn 32º, el perfil convexo y sus posiciones dentales. En la fotografía extraoral de perfil tiene un perfil retrusivo en el pliegue mentolabial marcado (Figura 2).

Figura 1. Rx lateral de cráneo.
Figura 1. Rx lateral de cráneo.
Figura 2. Perfil.
Figura 2. Perfil.

Estudios intraorales de inicio

En el análisis intraoral nos muestran en las fotografías laterales las relaciones molares clase II y caninas clase II bilaterales (Figura 3) derecha e izquierda (Figura 4).

Figura 3. Lateral derecha.
Figura 3. Lateral derecha.

En las fotografías oclusales se ve la arcada superior de forma triangular con apiñamiento moderado y en la arcada inferior de forma cuadrada con apiñamiento leve (Figuras 5 y 6), el overjet aumentado (Figura 7).

Figura 4. Lateral izquierda.
Figura 4. Lateral izquierda.
Figura 5. Oclusal superior.
Figura 5. Oclusal superior.
Figura 6. Inferior.
Figura 6. Inferior.
Figura 7. Frente.
Figura 7. Frente.

Tratamiento

El tratamiento se realizó en 2 fases: la fase ortopédica consistió en avance mandibular mediante el hiperpropulsor Forsus, la fase 2 ortodóncica fue mediante la alineación, nivelación, detallado y retención, la aparatología utilizada fue de brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028 colocación de las bandas en los molares 6's superiores, con tubos bondeables en los molares 16 inferiores y 17 superiores e inferiores. Para la obtención de la máxima intercuspidación, para el adecuado paralelismo radicular, detallado, así como la oclusión funcional se utilizaron los arcos de acero rectangular 0.021 × 0.025 superior y 0.019 × 0.025 inferior, con dobleces de primer y segundo orden y los elásticos en delta bilateral.

Figura 8. Rx lateral de cráneo.
Figura 8. Rx lateral de cráneo.

Estudios de progreso

Tomados al 1 año y 7 meses de haber iniciado el tratamiento se observa en la radiografía lateral de cráneo (Figura 8) la correcta erupción de los dientes permanentes, donde podemos observar que el paciente sigue siendo normodivergente y su ángulo ANB disminuyó a 5º. En la fotografía extraoral de perfil (Figura 9) el pliegue mentolabial está menos marcado.

Figura 9. Fotografía de perfil.
Figura 9. Fotografía de perfil.

Para obtener el avance mandibular y corregir la clase II se utilizó como aparato funcional un Forsus, se ve la colocación del dispositivo para la hiperpropulsión mandibular, así como la aparatología fija utilizada en la alineación y nivelación de los arcos (Figura 10).

Figura 10. Forsus en boca.
Figura 10. Forsus en boca.

Estudios Finales

Observamos en la radiografía lateral de cráneo el cambio en el patrón esquelético (Figura 11) y en la fotografía de perfil (Figura 12), un perfil armónico.

Figura 11. Lateral de cráneo.
Figura 11. Lateral de cráneo.
Figura 12. Fotografía de perfil.
Figura 12. Fotografía de perfil.

En el análisis de las fotografías intraorales tenemos la corrección de la clase I molar y canina bilateral figuras 13 y 14.

Respecto a las formas del arco son ovales en la vista oclusal y podemos ver la corrección del apiñamiento moderado superior y leve inferior, (Figuras 15 y 16). El overjet y overbite adecuado con sus líneas dentales coincidentes, (Figura 17) y cómo el paciente termina con una correcto intercuspidación.

Figura 13. Lateral derecha.
Figura 13. Lateral derecha.
Figura 14. Lateral izquierda.
Figura 14. Lateral izquierda.
Figura 15. Vista oclusal superior.
Figura 15. Vista oclusal superior.
Figura 16. Vista inferior.
Figura 16. Vista inferior.

Resultados

El tiempo total del tratamiento fue de 2 años 8 meses, se lograron los objetivos planteados: la obtención de la clase I canina y molar bilateral, la corrección del overjet y overbite (Figura 18), eliminar el apiñamiento maxilar y mandibular, lograr la coincidencia de las líneas dentales y mejorar las formas de arco.

Figura 17. Frente.
Figura 17. Frente.
Figura 18a. Vista inferior. Figura 18b. Vista inferior.
Figura 18. Inicio y final del tratamiento.

Finalmente se colocaron los retenedores: Circunferencial superior con cinturón vestibular, y Hawley inferior con cinturón vestibular (Figuras 19 y 20).

Figura 19. Retenedor superior.
Figura 19. Retenedor superior.
Figura 20. Retenedor inferior.
Figura 20. Retenedor inferior.

Discusión

Las maloclusiones de clase II se corrigen ya sea ortodónticamente o quirúrgicamente, sin embargo las maloclusiones esqueléticas por retrusión de la mandíbula se tratan usualmente con aparatos ortódonticos funcionales que generan fuerzas ortopédicas dirigidas a la mandíbula.11 El Forsus en el tratamiento de clase II puede provocar un crecimiento mandibular, cambios favorables en tejidos blandos y dentales en pacientes que estén en o justo antes de la fase de pico de crecimiento puberal.12,13 Estudios actuales han encontrado que la duración promedio de un tratamiento con forsus activo es de 5 a 6 meses, es decir los cambios dentales pueden ocurrir rápidamente.10,14 Al igual que Franchi, Alvetro, quienes señalan que el protocolo con FRD produce movimiento mesial de la arcada inferior junto con proinclinación de los incisivos inferiores.10 Esto pasó en nuestro paciente ya que los incisivos terminaron proclinados con 8º más de la norma. El utilizar el Forsus fue un acierto que permitió conseguir relaciones molares clase I así como un perfil y oclusión armónicos, los efectos favorables se pueden corroborar ya que inició su tratamiento en fase de crecimiento lo cual benefició al correcto avance mandibular.

Conclusiones

Los efectos del Forsus sobre la mandíbula fueron principalmente a nivel dentoalveolar, con un movimiento mesial de los incisivos inferiores y primeros molares, lo que conlleva a una rápida corrección de las relaciones molares y el logro de un perfil armónico. Es una alternativa muy viable para la corrección de las clase II en aquellos que buscan un resultado tanto funcional como estético, además para indicar el uso de este aparato no es muy necesaria la colaboración del paciente para que funcione.


Referencias

  1. Proffit WR, Fields HW, Moray LJ. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in the United States: estimates from the NHANES-III survey. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 1998;13:97–106. Consultado: 04/10/17 Disponible:https://www.researchgate.net/profile/Praveen_Kumar_Neela2/publication/232698024_A_comparision_of_Twinblock_and_Forsus_FRD_functional_appliance_-a_cephalometric_study/links/5875da0e08ae329d62219a4e.pdf
  2. Mc Namara JA. Components of Class II malocclusion in children 8–10 years of age. Angle Orthod. 1981;51:177–202. Consultado: 04/10/17 Disponible: http://www.angle.org/doi/pdf/10.1043/00033219%281981%29051%3C0177%3ACOCIMI%3E2.0.CO%3B2.pdf
  3. Droschl H. Die Fernröntgenwerte unbehandelter Kinder zwischen dem 6. und 15. Lebensjahr. Quintessenz.1984:68–103.
  4. Tulloch JF, Medland W, Tuncay OC. Methods used to evaluate growth modification in class II malocclusion. Am J Othod Dentofacial Orthop. 1990; 98: 340-347. Consulta: 28/09/17 Disponible: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S088954060581491X.pdf.
  5. Bishara SE, Ziaja RR. Functional appliances: A review. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989;95:250-258. Consultado: 10/10/17 Disponible: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0889540689900553.pdf.
  6. McNamara JA Jr, Brudon WL. Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Ann Arbor, Mich: Needham Press, Inc; 2001:73.
  7. Tulloch JF, Proffit WR, Phillips C. Outcomes in a 2-phase randomized clinical trial of early Class II treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;125:657–667. Consultado: 17/10/17 Disponible: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S088954060400160Xpdf.
  8. Chaudhry, A., Sidhu, M. S., Chaudhary, G., Grover, S., Chaudhry, N., & Kaushik, A. (2015). Evaluation of stress changes in the mandible with a fixed functional appliance: A finite element study. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 147(2), 226-234. Consultado: 15/09/17 Disponible: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540614009238
  9. Heinig N, Goz G. Clinical application and effects of the For- sus spring. A study of a new Herbst hybrid. J Orofac Orthop 2001;62:436-450. Consultado: 23/09/17 Disponible: https://link.springer.com/article/10.1007/s00056-001-0053-6
  10. Franchi L, Alvetro L, Giuntini V, Masucci C, Defraia E, Baccetti T. Effectiveness of comprehensive fixed appliance treatment used with the Forsus fatigue resistant device in Class II patients. Angle Orthod 2011;81:678-83. Consultado: 19/10/17 Disponible: http://www.angle.org/doi/abs/10.2319/102710-629.1
  11. Pancherz H, Ruf S, Kohlhas P. “Effective condylar growth” and chin position changes in Herbst treatment: a cephalometric roentgenographic long-term study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;114:437-46. Consultado: 15/10/17 Disponible: http://www.angle.org/doi/abs/10.2319/102710-629.1
  12. Bilgic F, Hamamci O, Bas Aran G. Comparison of the effects of fixed and removable functional appliances on the skeletal and dentoalveolar structures. Aust Orthod J 2011;27:110-6. Consultado: 20/10/17 Disponible: https://search.informit.com.au/documentSummary;dn=961074154476768;res=IELHEA
  13. Mahamad, I. K., Neela, P. K., Mascarenhas, R., & Akhter Husain, B. D. S. (2012). A comparision of Twin-block and Forsus (FRD) functional appliance–a cephalometric study. IJO 2012; 23(3), 49-58. Consultado: 20/10/17 Disponible: https://www.researchgate.net/profile/Praveen_Kumar_Neela2/publication/232698024_A_comparision_of_Twin-block_and_Forsus_FRD_functional_appliance_-_a_cephalometric_study/links/5875da0e08ae329d62219a4e.pdf
  14. Aras, A. Ada, E. Saracoglu, H. Gezer, N.S. and Aras, I. Comparison of treatments with the Forsus Fatigue Resistant Device in relation to skeletal maturity: A cephalometric and magnetic resonance imaging study, Am. J. Orthod. 140:616- 625, 2011. Consultado: 22/10/17 Disponible: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540611006299